Postępowanie orzecznicze w zawodowych chorobach skóry u rolników

Radosław Śpiewak

Instytut Medycyny Wsi w Lublinie

English abstract

Choroby skóry stanowią 13,4% wszystkich uznanych rolniczych chorób zawodowych w Polsce (dla porównania: w Niemczech odsetek ten wynosi 12,9%). Najczęściej uznawaną chorobą zawodową skóry jest toksyczne lub alergiczne kontaktowe zapalenie skóry. Zawodowe choroby skóry mogą również przybierać postać pokrzywki kontaktowej, tzw. protein dermatitis, zmian o typie rumienia wielopostaciowego, fototoksycznego i fotoalergicznego zapalenia skóry.

W Europie Zachodniej za najczęstsze przyczyny kontaktowego zapalenia skóry u rolników uznaje się czynniki chemiczne, takie jak benzyna, olej napędowy, detergenty, środki odkażające i nawozy sztuczne. W warunkach polskich większą rolę wydają się odgrywać (niezakaźne) czynniki biologiczne, które obejmują pyły organiczne, naskórki i sierści zwierząt, gnojowicę, drewno i żywicę, owady i roztocze, lotne wydzieliny roślin, zarodniki pleśni i inne substancje pochodzenia roślinnego i zwierzęcego. Wydaje się, że również w warunkach zachodnioeuropejskich rola czynników biologicznych w patologii zawodowej jest niedoceniana, co wynikać może z trudności metodycznych przy ocenie patogenności tych czynników. Szczegółowe badania epidemiologiczne przeprowadzone we Francji wykazały uczulenie na seskwiterpeny laktonowe u 4,3% osób zatrudnionych przy uprawie słonecznika. Wykazanie związku przyczynowego między chorobą a czynnikami biologicznymi jest niezmiernie trudne z uwagi na zróżnicowanie i niestabilność tych substancji. Różnorodność czynności wykonywanych przez rolnika oraz brak nadzoru BHP (brak rzetelnych danych nt. narażenia) w gospodarstwach indywidualnych stanowią wielki problem w procesie orzekania o chorobie zawodowej skóry. Dodatkowym problemem jest brak jakichkolwiek regulacji dotyczących rozpoznawania zawodowych chorób skóry u rolników, co skutkuje w dużej "uznaniowości". W tej sytuacji istnieje zarówno ryzyko nieuzasadnionego rozpoznawania choroby zawodowej (obciążanie podatnika nieuzasadnionymi świadczeniami rentowymi) jak i ryzyko nie rozpoznania i odmówienia należnych świadczeń osobom, u których choroba skóry faktycznie pozostaje w etiologicznym związku z pracą. Choroby skóry stanowią wyjątkowo trudny problem w zakresie medycyny pracy, o czym może świadczyć na przykład fakt wydzielenia w Niemczech dermatologii zawodowej z zakresu kompetencji lekarzy medycyny pracy i przekazanie jej specjalistom w zakresie dermatologii, których postępowanie regulowane jest odrębnymi przepisami. W Polsce, przynajmniej w odniesieniu do chorób zawodowych skóry u rolników, problem ten, poza wyrywkowymi badaniami epidemiologicznymu w latach sześćdziesiątych i siedemdziesiątych, jak dotąd nie doczekał się głębszej analizy.

Badania w Instytucie Medycyny Wsi w Lublinie

W celu zapełnienia przedstawionej wcześniej luki, w 1998 roku podjęte zostały w Instytucie Medycyny Wsi badania w ramach tematu pt. "Choroby skóry u rolników wywołane przez czynniki miejsca pracy" (kierownik: dr n. med. Radosław Śpiewak). W ramach badań opracowałem schemat postępowania diagnostycznego w przypadku podejrzenia rolniczej zawodowej choroby skóry. Schemat ten od 1998 roku jest z powodzeniem stosowany w Poradni Dermatologicznej Instytutu Medycyny Wsi. Głównym jego celem jest wspomaganie decyzji podczas oceny kontaktowego zapalenia skóry u rolnika. Opracowanie schematu diagnostycznego (zasad orzekania) miało na celu:
1. ujednolicenie procesu diagnostycznego w przypadku podejrzenia wyprysku zawodowego,
2. wdrożenie metody zbierania możliwie rzetelnych danych na temat ekspozycji w warunkach braku nadzoru BHP nad pracą w indywidualnym gospodarstwie rolnym,
3. wykluczenie czynnika "uznaniowości" w procesie orzekania.

Na podstawie analizy literatury oraz doświadczeń zebranych w ramach działalności Poradni Dermatologicznej Przychodni Chorób Zawodowych Wsi ustaliłem listę czynników miejsca pracy rolnika o potencjalnej szkodliwości dla skóry oraz listę jednostek nozologicznych uznawanych w określonych warunkach jako zawodowe (Tab. 1). Na podstawie dostępnych publikacji i statystyk opracowałem również zestawienie najczęstszych przyczyn zawodowych chorób skóry (głównie różnych postaci wyprysku) u rolników (Tab. 2 i 3).

W ramach tematu badawczego "Choroby skóry u rolników wywołane przez czynniki miejsca pracy" została opracowana i wdrożona ankieta służąca ocenie narażenia rolnika na substancje potencjalnie szkodliwe, identyfikacji czynników chorobotwórczych dla badanego rolnika oraz określeniu czasu narażenia na te czynniki (tzw. formularz "E"). Ankieta ta ma na celu wypełnić lukę w systemie ochrony pracy w rolnictwie indywidualnym polegającą na braku służb BHP i monitoringu zagrożeń. Wobec braku możliwości uzyskania przed badaniem charakterystyki miejsca pracy, formularz "E" ma dostarczyć danych na temat zagrożeń występujących w miejscu pracy badanej osoby. Uzyskane dane, jakkolwiek oparte tylko na informacjach uzyskanych od badanego, stanowią punkt wyjścia do dalszych analiz. Formularz "E" został ponadto zastosowany do zbierania danych epidemiologicznych w ramach innych badań i okazał się również przydatnym narzędziem do badań epidemiologicznych nad rozpowszechnieniem rolniczych zawodowych chorób skóry. W dalszym etapie, na podstawie analizy literatury oraz wyników badań przeprowadzonych w Poradni Dermatologicznej Instytutu Medycyny Wsi ustaliłem zestaw badań i procedur diagnostycznych, które należy przeprowadzić w przypadku podejrzenia rolniczej zawodowej choroby skóry.

Sposób wykonania wymienionych testów jest zgodny z aktualnymi standardami międzynarodowymi, między innymi z zaleceniami Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej oraz Międzynarodowej Grupy do Badań nad Wypryskiem Kontaktowym. Do zapisu wyników powyższych badań został opracowany i wdrożony do codziennej praktyki zbiorczy formularz (tzw. formularz "B"). Odpowiada on proponowanemu schematowi rutynowego postępowania diagnostycznego w przypadku podejrzenia rolniczej zawodowej choroby skóry. Zgodnie z tym schematem postępowania, badanie w kierunku rolniczej choroby zawodowej odbywa się w 2 lub 3 cyklach po 5 dni (od poniedziałku do piątku). Na czas badania rolnik może być hospitalizowany w Klinice Chorób Zawodowych, co jest godne zalecenia z uwagi na odizolowanie go od miejsca pracy. Możliwe jest również ambulatoryjne przeprowadzenie badań - wtedy rolnik zgłasza się każdego dnia na kolejne badania, trwające od 30 do 90 minut. Po zakończeniu serii badań i analizie wyników możliwe jest przeprowadzenie dodatkowych, indywidualnie dobranych badań, jeżeli zajdzie taka potrzeba.

Wnioski:

1. Doświadczenia własne, zebrane na podstawie bez mała dwuletniego stosowania przedstawionych zasad postępowania orzeczniczego w zawodowych chorobach skóry u rolników wskazują na ich przydatność w codziennej działalności orzeczniczej.
2. Wstępna analiza wyników uzyskanych u badanych w Poradni Dermatologicznej Instytutu Medycyny Wsi wskazuje również, że w populacji polskich rolników alergeny pochodzenia biologicznego (roślinne i zwierzęce oraz czynniki mikrobiologiczne) odgrywać mogą większą rolę niż w krajach zachodnich, potwierdzenie tej tezy wymaga jednak dalszych obserwacji.

Piśmiennictwo

1. Śpiewak R. Czynniki pochodzenia roślinnego jako przyczyna zawodowych chorób u rolników. W: Dutkiewicz J (Red): Zagrożenia biologiczne w rolnictwie. Lublin: Instytut Medycyny Wsi; 1998. str. 135-143.
2. Śpiewak R. Dermatozy zawodowe u rolników wywoływane przez czynniki biologiczne. Przegl Dermatol 1999, 86, 11-16.
3. Śpiewak R. Grzyby pochodzenia zwierzęcego i glebowego jako przyczyna chorób skóry u rolników. W: Dutkiewicz J (Red): Zagrożenia biologiczne w rolnictwie. Lublin: Instytut Medycyny Wsi; 1998. str. 124-132.
4. Śpiewak R. Occupational dermatoses in agriculture. J Agric Safety Health 1998, 4, 77-79.
5. Śpiewak R. Wpływ czynników środowiskowych na skórę. Med Środowiskowa 1999, 2, 11-15.
6. Śpiewak R. Zoophilic and geopilic fungi as a cause of skin disease in farmers. Ann Agric Environ Med 1998, 5, 97-102.

© Radoslaw Spiewak