Chorobotwórcze dla człowieka grzyby mikroskopowe dzieli się, w zależności od ich typowego środowiska bytowania, na trzy grupy. Do grupy grzybów antropofilnych zalicza się grzyby bytujące wyłącznie u człowieka. Mikroorganizmami tymi można się zarazić tylko poprzez kontakt bezpośredni lub pośredni (wspólne przedmioty osobistego użytku, wspólne łazienki lub pomieszczenia bytowe). Do drugiej grupy zalicza się grzyby zoofilne (odzwierzęce), które zwykle powodują choroby zwierząt mogą jednak również się przenosić z chorych zwierząt na ludzi. Do trzeciej grupy zalicza się grzyby geofilne (glebowe), których naturalnym siedliskiem jest gleba i materia organiczna. W sprzyjających warunkach grzyby glebowe również mogą powodować choroby u ludzi. W 1996 roku Weller i Leifert opisali przypadek zakażenia 2 pracowników grzybem Trichophyton mentagrophytes od rozsad kawy (Coffea arabica) [23]. Zwraca to uwagę na jeszcze jedną możliwość zakażenia grzybiczego - przez kontakt z materiałem roślinnym. Grzybice takie nosiłyby miano fitofilnych - jaki jest zakres zjawiska, trudno jest obecnie jednoznacznie określić.
Jak dotąd niewiele jest danych epidemiologicznych na temat występowania grzybic skóry u rolników. Nowicki stwierdził grzybicę stóp u 45 osób spośród przebadanych 184 pracowników gospodarstw rolnych w województwie elbląskim, co stanowiło 24,5%. W grupie tej grzybicę płytek paznokciowych rozpoznano u 10 osób (5,4%) [17]. Badania przeprowadzone w latach 1980 - 1986 u 6963 pracowników Państwowych Gospodarstw Rolnych województwa suwalskiego ujawniły, że grzybice były najczęstszą chorobą w tej grupie i występowały u 378 rolników, co stanowiło 5,5% badanej populacji [6]. Tabela 1 przedstawia własne wyliczenia na podstawie danych opublikowanych przez tych autorów. Autorzy nie przeprowadzili identyfikacji grzybów chorobotwórczych, zaś podane rozpoznania kliniczne tylko pośrednio wskazują na czynnik etiologiczny. W tabeli wytłuszczone zostały rozpoznania, które z dużym prawdopodobieństwem odnoszą się do zakażeń w miejscu pracy (głównie odzwierzęcych).
| Rodzaj grzybicy | N | Odsetek w badanej grupie | Odsetek wśród stwierdzonych chorób skóry | Odsetek wśród stwierdzonych zakażeń grzybiczych |
|---|---|---|---|---|
| Łupież pstry | 175 | 2,5% | 11,9% | 46,4% |
| Grzybice stóp i rąk | 93 | 1,3% | 6,3% | 24,6% |
| Drożdżyca* | 74 | 1,1% | 5,0% | 19,5% |
| Grzybice skóry gładkiej z odczynem głębokim | 20 | 0,3% | 1,3% | 5,3% |
| Grzybice skóry owłosionej z odczynem głębokim | 11 | 0,2% | 0,7% | 2,9% |
| Grzybice skóry gładkiej powierzchowne | 5 | 0,1% | 0,3% | 1,3% |
| Razem | 378 | 5,5% | 25,5% | 100% |
| * głównie wyprzenia drożdżakowe u dojarek i pracownic obór | ||||
Warunki pracy rolnika mogą wydatnie sprzyjać rozwojowi grzybic antropofilnych ponieważ wiąże się ona z przebywaniem w wilgoci, koniecznością wielogodzinnego noszenia gumowego obuwia itd. Zagadnienie to jest interesujące z punktu widzenia higieny zawodowej i z pewnością zasługuje na przedsięwzięcie odpowiednich działań zaradczych. Jednym z nich mogłoby być rozpropagowanie wśród ludności rolniczej wiedzy na temat grzybic, czynników sprzyjających zakażeniu i rozwojowi choroby oraz sposobów zapobiegania. Natomiast jako grupa zawodowa, rolnicy są niewątpliwie w większym stopniu narażeni na kontakt z chorobotwórczymi grzybami występującymi w glebie oraz na zakażonych zwierzętach gospodarskich. Już w latach pięćdziesiątych zauważono, że grzybice odzwierzęce częściej występują u ludności wiejskiej niż miejskiej ([16], str. 292). Wśród grup zawodowych o zwiększonym ryzyku zakażenia grzybicą Czernielewski wymienia rolników, hodowców bydła, grabarzy i weterynarzy [7].
Spośród grzybów zoofilnych powodujących zakażenia skóry u rolników wymienia się następujące gatunki: Trichophyton mentagrophytes var. mentagrophytes, T. erinacei, T. verrucosum, T. equinum, T. quinckeanum, T. simii, Microsporum canis, M. persicolor, M. equinum, M. nanum, M. gallinae ([8], str. 216; [15], str. 18). Według Rudzkiego, rolnicy w warunkach pracy zakażają się głównie od bydła, koni i owiec ([18], str. 248), Seidel i Bittighofer wskazują również na produkcję roślinną ([19], str. 406). Korting i Zienicke opisali przypadek zakażenia się całej rodziny rolników grzybem Trichophyton verrucosum od bydła oraz przypadek weterynarza, który zakaził się drobnozarodnikowym grzybem Microsporum canis od leczonego przez siebie kota [14].
Do grzybów geofilnych (glebowych) potencjalnie chorobotwórczych dla ludzi zalicza się: Microsporum gypseum, M. fulvum, Sporothrix schenckii, a z zakażonych płytek paznokciowych izoluje się niekiedy również grzyby z rodzaju Acremonium, Fusarium i Aspergillus. Baran i Walów opisali grzybicę skóry lub paznokci wywołaną przez występujący w glebie rolniczej grzyb Chrysosporium keratinophilum [2]. Szczególnie znamienny był podany przez tych autorów przebieg wywołanej przez ten gatunek grzybicy, obejmującej ręce i stopy wraz z paznokciami u pracownika zatrudnionego przy melioracji pól. Pacjent ten był leczony wielokrotnie a każdy powrót do pracy po wyleczeniu kończył się nawrotem zakażenia Chrysosporium keratinophilum. Ulfig stwierdził w glebie ogródków przydomowych obecność 49 gatunków różnych grzybów cechujących się powinowactwem do keratyny ludzkiej [21]. Za typowe umiejscowienie grzybicy u ogrodników uważa się zakażenia okołopaznokciowe, co wynika ze stałego kontaktu ze skażoną ziemią oraz częstych mikrourazów ([19], str. 197). Typowym patogenem jest w tym przypadku Microsporum gypseum. Sporotrychoza wywoływana jest przez grzyb Sporothrix schenckii. Do grup zawodowych zagrożonych sporotrychozą zalicza się ogrodników, kwiaciarzy, leśników ([15], str. 102). Opisywano przypadki grzybicy skóry wywoływanej przez grzyb Sporothrix schenckii u pracowników wykonujących ozdobne figury ogrodowe z mchu obsadzanego roślinami [12]. Rozpowszechnione jest przekonanie, że blastomikoza, choroba wywoływana przez grzyb glebowy Blastomyces dermatitidis nie występuje w Europie ([15], str. 124). Jednakże Chodorowska i Lecewicz-Toruń opisały przypadek blastomikozy skórnej u lubelskiego cieśli, który zakaził się najprawdopodobniej w wyniku skaleczenia skóry zbutwiałym drewnem podczas prac w lochach Starego Miasta [5]. Istnieje również możliwość zakażenia się blastomikozą od psów, kotów i koni [3].
Drożdżaki patogenne są jednokomórkowymi grzybami spokrewnionymi z drożdżami. Z grupy tej zakażenia wywołuje najczęściej bielnik (Candida albicans). Drobnoustrój ten jest w przyrodzie szeroko rozpowszechniony, w szczególnie dużych ilościach występuje w glebie nawożonej odchodami zwierzęcymi [13]. W warunkach prawidłowych, drożdżaki z rodzaju Candida należą do komensali jamy ustnej, przewodu pokarmowego oraz pochwy, rzadziej izoluje się je ze zdrowej skóry ([15], str. 58). Powierzchowne zakażenia tymi drożdżakami są rozpowszechnione na całym świecie, wobec czego próby udowadniania związku zachorowania z ekspozycją zawodową byłyby raczej skazane na niepowodzenie. Z drugiej jednak strony podkreśla się duże znaczenie czynników miejsca pracy sprzyjających rozwojowi zakażenia grzybiczego. Wśród nich wymienia się tutaj konieczność częstego moczenia rąk, pracę w wysokich temperaturach oraz z materiałami o dużej zawartości cukru. Wymieniane w tym kontekście zawody obejmują pracowników przemysłu przetwórstwa owocowo-warzywnego i cukrowni, personelu w łaźniach, pralniach i kuchniach a także u dojarek i osób zatrudnionych przy doglądaniu bydła w oborach ([1], str. 229; [9]; [19], str. 196). Zdaniem Rudzkiego drożdżyca międzypalcowa, jakkolwiek nie ma charakteru odzwierzęcego, u osób zatrudnionych przy udoju może być uznana za zawodową chorobę skóry ([18], str. 248).
Oprócz zakażenia - najbardziej typowego procesu patologicznego wywoływanego przez grzyby, w którym dochodzi do osiedlenia i rozmnażania komórek grzybowych w tkankach człowieka, mogą niekiedy występować innego rodzaju procesy chorobowe. Zalicza się do nich zawodową mikotoksykozę skórną (dermato-mycotoxicosis professionalis), w której do uszkodzenia skóry dochodzi w wyniku zadziałania na skórę toksyn wytwarzanych przez niektóre grzyby występujące w środowisku zewnętrznym ([10], str. 68). Zawodową mikotoksykozę skórną mogą wywoływać toksyny grzybów z rodzaju Stachybotrys i Fusarium, występujących w dużych ilościach np. w pleśniejącym ziarnie oraz sianie. Pleśniejąca pasza (siano) zawiera grzyby z rodzaju Stachybotrys, które wytwrzają stachybotriotoksynę. Toksyna ta wywołuje podrażnienia skóry i błon śluzowych, zaś spożyta w większych ilościach powoduje uszkodzenie narządów wewnętrznych ([4], str. 369). Fusaria wytwarzają pierścieniowe związki trychotecynowe, których charakterystyczną cechą jest silne działanie drażniące przy zetknięciu ze skórą ([4], str. 376-377). Wszechobecny grzyb pleśniowy Alternaria alternata może powodować powstanie ziarniniaka w skórze, co określa się mianem alternariozy (alternariosis) ([15], str. 110).
Wydaje się, że zagrożenie dla zdrowia ze strony grzybów mikroskopowych jest niedoceniane. Grzybice, poza dolegliwymi zmianami skórnymi, mogą prowadzić do wtórnej alergizacji skóry, mogą ułatwiać wnikanie bakterii i wirusów chorobotwórczych do organizmu. Nieleczona grzybica paznokci może powodować problemy ortopedyczne. Grzybice skóry u rolników stanowią również wymierny problem ekonomiczny dla budżetu ubezpieczycieli i finansów publicznych, bowiem mogą one być powodem długotrwałej niezdolności do pracy. Ponadto, po spełnieniu określonych kryteriów, grzybica może być uznana za chorobę zawodową.
Wydaje się, że znaczenie grzybów w patologii zawodowej rolników jest niedoceniane. Zakażenia grzybicze wiążą się z dolegliwymi zmianami skórnymi. Często dochodzi do wtórnej alergizacji skóry, zmienione chorobowo miejsca są wrotami wnikania bakterii i wirusów. W przypadku nieleczonej grzybicy pogrubienie zakażonego paznokcia i znaczna tkliwość powoduje odruchowe wadliwe ustawianie stopy w celu zminimalizowania bólu. Takie wadliwe ustawienie może po upływie pewnego czasu powodować problemy ortopedyczne.
Kryteria uznania grzybicy jako choroby zawodowej pozostają bardzo dyskusyjne. Jak głosi ustawa [22], za rolniczą chorobę zawodową uważa się chorobę powstałą w związku z pracą w gospodarstwie rolnym. Dla jej rozpoznania niezbędne jest zatem wykazanie obecności czynnika chorobotwórczego (w tym przypadku: danego gatunku grzyba) w miejscu pracy. Chorążak postulował, aby zawodowe tło grzybicy uznawać dopiero wówczas, kiedy ten sam gatunek grzyba zostanie wykryty i u człowieka i u chorego zwierzęcia, z którym zakażona osoba pracowała (cyt. za [18]). Jest to jednak bardzo trudne do przeprowadzenia, gdyż oprócz badania mikologicznego grzyba wyizolowanego ze zmian chorobowych należałoby również przeprowadzić badania w miejscu pracy. Powodzenie izolacji grzyba ze skóry chorego zależy od tego, czy badany był wcześniej leczony. W przypadku, gdy lekarz pierwszego kontaktu zastosuje wcześniej leczenie (a tak będzie w większości przypadków) szansa powodzenia przy izolacji i oznaczeniu gatunkowym grzyba drastycznie maleje [20]. Nawet próby "samoleczenia" zmian np. kremem Nivea znacznie utrudniają dalsze badania. Następnie należałoby wykazać obecność tego samego gatunku grzyba w miejscu pracy. W przypadku grzyba zoofilnego wymagałoby to współpracy ze służbami weterynaryjnymi, które musiałyby przeprowadzić odpowiednie badania u zwierząt gospodarskich. Również wcześniejsze podjęcie prób leczenia zwierzęcia mogłoby uniemożliwić ustalenie czynnika etiologicznego. W przypadku grzybów geofilnych konieczne byłoby przeprowadzenie analizy gleby, przy czym potwierdzenie lub wykluczenie obecności danego gatunku w obrębie kilku- lub kilkunastohektarowego gospodarstwa nawet przy znacznych nakładach graniczyłoby z niemożliwością. Kryterium nawrotów grzybicy w przypadku powrotu do pracy również mogłoby być zaledwie orientacyjną przesłanką, gdyż wystąpienie nawrotu może wynikać z niezastosowania się do zaleceń profilaktycznych.
Dlatego w wielu przypadkach lekarz skazany jest na wyrywkowe przesłanki, np. obecność grzybicy u rolnika oraz zaświadczenie weterynarza o stwierdzeniu grzybicy u bydła w okresie poprzedzającym zachorowanie człowieka. Jeżeli gatunek grzyba wyhodowanego ze zmian skórnych kwalifikuje go do grupy grzybów odzwierzęcych, to można to uznać za przesłankę przemawiającą za obecnością zakażenia odzwierzęcego. Należy jednak pamiętać, że np. drożdżyca międzypalcowa, jakkolwiek nie ma charakteru odzwierzęcego, u osób zatrudnionych przy udoju może być zdaniem niektórych autorów uznana za zawodową chorobę skóry. Kolejną trudność stanowi w takich przypadkach określenie czasu niezdolności do pracy. Współczesna medycyna dysponuje bogatym arsenałem leków przeciwgrzybiczych, jednak zdarzają się przypadki zakażeń bardzo opornych na leczenie ([11], str. 80; [20]). Negatywny wpływ na efekty leczenia mogą mieć ponadto zniechęcające pacjentów jego wysokie koszty, niepodporządkowanie się zaleceniom lekarskim co do leczenia i profilaktyki powtórnego zakażenia. O przypadkach grzybicy nieuleczalnej można mówić w sytuacji wielokrotnych nawrotów mimo właściwie dobranego i przeprowadzonego leczenia. O ile dobór leczenia może podlegać kontroli, o tyle trudno jest określić rzetelność jego przeprowadzenia przy braku przymusu leczenia i odpowiednich oddziałów lecznictwa zamkniętego. Zawodowe grzybice skóry są obecnie znacznie rzadziej zgłaszane niż w poprzednich dekadach. Zdaniem Grzegorczyka kryterium choroby zawodowej spełniać mogą obecnie już tylko niektóre przypadki grzybic i drożdżyc - właśnie u pracowników rolnictwa oraz służb weterynaryjnych ([11], str. 80).
Rolnicy są bardziej narażeni na zakażenia grzybicze w porównaniu do innych grup zawodowych. Wynika to z ciągłego kontaktu ze źródłami potencjalnego zakażenia oraz specyfiki pracy (praca w wilgoci, narażenie na zmienne warunki atmosferyczne, gumowe obuwie). Grzyby mogą wywierać swoje działanie chorobotwórcze poprzez inwazję (zakażenie) tkanek człowieka lub jako źródło substancji o działaniu immunotoksycznym lub alergizującym. Po spełnieniu określonych kryteriów zakażenie grzybicze może być uznane za chorobę zawodową, jakkolwiek wykazanie związku przyczynowego między narażeniem zawodowym a powstaniem choroby może nastręczać trudności.
© Radoslaw Spiewak
| Contact Dr. Spiewak | Back to monograph list | Website's front page |