Wyprysk i alergia pokarmowa - czy istnieje związek przyczynowo-skutkowy?

Radosław Śpiewak

Zakład Dermatologii Doświadczalnej i Kosmetologii, Wydział Farmaceutyczny, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków

Źródło: Śpiewak R. Wyprysk i alergia pokarmowa - czy istnieje związek przyczynowo-skutkowy? Przegl Lek 2013; 70 (12): 1051-1055.

Fragmenty artykułu:

Mianem "wyprysk" określa się stan zapalny obejmujący naskórek i warstwę brodawkowatą skóry właściwej wywołany przez niezakaźne czynniki egzogenne lub endogenne [29]. Przypadłości tej doświadczył w swoim życiu co dziesiąty Polak [26]. Do spektrum chorób z kręgu wyprysku należy między innymi wyprysk atopowy (ang. atopic eczema, AE, synonim: atopowe zapalenie skóry, atopic dermatitis) - jednostka chorobowa wyróżniania na podstawie cech klinicznych opisanych przez Hanifina i Rajkę [10]. Mimo intensywnych badań etiologia wyprysku atopowego pozostaje niewyjaśniona, jednak laicy często uznają tę jednostkę za objaw alergii pokarmowej [30]. W konsekwencji, pacjenci i ich otoczenie nierzadko bardziej skupiają się na różnego rodzaju dietach, niż na przestrzeganiu opartej na dowodach naukowych farmakoterapii, co niekiedy może prowadzić do opłakanych skutków [12,16].

Warto sobie uzmysłowić, że w sformułowanych przez Hanifina i Rajkę klasycznych kryteriach diagnostycznych wyprysku atopowego alergia pokarmowa (podobnie zresztą jak dodatnie testy punktowe i podwyższony poziom IgE) jest zaledwie jednym z 24 tzw. kryteriów mniejszych rozpoznania, na równi z tak nieswoistymi objawami, jak bladość twarzy czy "cienie pod oczami". Wątpliwość budzi także rola atopii w etiologii wyprysku atopowego, jako że u połowy chorych na AE nie wykrywa się swoistych IgE ani innych cech atopii. To właśnie dlatego wybór nazwy "atopowe zapalenie skóry" dla tej choroby Georg Rajka określił jako "niefortunny" [19]. Rozważając możliwe związki między alergią pokarmową a wypryskiem należy sobie uświadomić z jednej strony zróżnicowanie mechanizmów poszczególnych typów alergii (w tym alergii pokarmowej), a z drugiej fakt, że pokarmy są z reguły substancjami o złożonym i tylko częściowo znanym składzie. W szczególności należy rozróżniać między składnikami białkowymi (alergeny mogące inicjować alergię natychmiastową lub reakcje typu kompleksów immunologicznych) a związkami drobnocząsteczkowymi (hapteny inicjujące reakcje cytotoksyczne lub alergię typu opóźnionego). Najistotniejsze różnice między alergenami a haptenami przedstawiono w tabeli I .

Wyprysk a alergeny pokarmowe

Alergeny pokarmowe to zawarte w produktach spożywczych białka, które jako pełne antygeny mogą inicjować alergię natychmiastową z udziałem swoistych przeciwciał IgE (alergia typu I wg Gella i Coombsa) lub reakcje typu kompleksów immunologicznych z udziałem przeciwciał IgG (alergia typu III III III ). Choroby o potwierdzonym udziale IgE-zależnej alergii na białka pokarmów obejmują reakcje z kręgu anafilaksji, w tym pokrzywkę - chorobę skóry o diametralnie różnym od wyprysku obrazie klinicznym i przebiegu. Należy przy tym podkreślić, że pokrzywka alergiczna wywoływana przez pokarmy stanowi nikły ułamek wszystkich pokrzywek. Przypadki wyprysku zależnego od przeciwciał IgE swoistych wobec białek pokarmów spełniają kryteria tzw. wyprysku proteinowego (protein contact dermatitis) [25]. Narażenie na prowokujące alergeny z reguły polega tutaj na bezpośrednim kontakcie pokarmu ze skórą, dlatego typowe przypadki tej choroby dotyczą kucharzy i innych osób zajmujących się przygotowywaniem żywności. W przypadku przyjęcia doustnego, alergeny pokarmowe mogą wywoływać zespół ustno-gardłowy lub odczyny alergiczne w śluzówce przełyku, jednak po dostaniu się do żołądka ulegają hydrolizie, co wiąże się z utratą ich właściwości antygenowych.

Zwolennicy przyczynowej roli alergii pokarmowej na poparcie swojej tezy przytaczają zwykle fakt częstego współwystępowania wyprysku atopowego i alergii pokarmowej - ocenia się, że około 30% chorych na AE wykazuje obecność dodatnich testów punktowych lub IgE swoistego wobec alergenów pokarmowych [30]. Rozważając potencjalny związek między analizowanymi zjawiskami należy dopuścić następujące, równoprawne możliwości:

• alergia pokarmowa i wyprysk są zjawiskami niezależnymi,
• alergia pokarmowa i wyprysk mają wspólną przyczynę,
• alergia pokarmowa jest przyczyną wyprysku,
• wyprysk jest przyczyną alergii pokarmowej.

Trzecia z wymienionych opcji wydaje się najbardziej popularna wśród laików, choć znaczenie alergenów pokarmowych w wyprysku było kontestowane już w połowie ubiegłego stulecia. Między innymi twórca amerykańskiej alergologii pediatrycznej, Lewis Webb Hill zwracał uwagę, że wiele dzieci z wypryskiem jest poddawane różnego rodzaju dietom bez uzasadnienia i bez skutku [11]. Również współtwórca kryteriów diagnostycznych atopowego zapalenia skóry Jon Hanifin podkreślał, że próby prowokacji chorych na wyprysk atopowy alergenami pokarmowymi zwykle nie dają objawów powtarzalnych i spójnych z obrazem choroby [9]. W ostatniej dekadzie pojawiły się wyniki badań epidemiologicznych i eksperymentalnych, których wyniki sugerują, że alergia pokarmowa jest skutkiem, a nie przyczyną wyprysku. W badaniu 13971 dzieci istotnymi czynnikami ryzyka rozwoju alergii na orzechy ziemne były niezależnie od siebie: obecność w wywiadzie wyprysku zlokalizowanego w zgięciach i fałdach (jedne z "kryteriów większych" Hanifina i Rajki, iloraz szans OR=2,6; p=0,02), a także stosowanie emolientów na bazie oleju orzechów ziemnych (OR=6,8; p=0,04) [15]. Co szczególnie istotne, w przytoczonych badaniach alergię na orzechy ziemne potwierdzano za pomocą podwójnie ślepej, kontrolowanej prowokacji doustnej. Odnotowane reakcje nadwrażliwości obejmowały skurcz oskrzeli i świsty, zaburzenia przytomności, wymioty, pokrzywkę, obrzęk naczynioruchowy lub nieżyt nosa; natomiast u żadnego pacjenta nie obserwowano wystąpienia objawów wyprysku. Z opisanych badań nasuwa się wniosek, że to nie alergia pokarmowa jest przyczyną wyprysku, lecz wyprysk okazuje się czynnikiem ryzyka rozwoju alergii pokarmowej, która potem ujawnia się jako anafilaksja, a nie wyprysk. Eksperymentalnego poparcia dla takiej interpretacji dostarczają wyniki badań myszy, u których aplikacja alergenów orzecha ziemnego na skórę poddaną uprzednio abrazji skutkowała rozwojem nadwrażliwości typu późnego (wyprysk w miejscu kontaktu skóry z alergenem) oraz wytworzeniem przeciwciał IgE na alergeny orzecha ziemnego; podobne efekty badacze uzyskali również stosując alergen białka jaja kurzego [21]. Jeżeli uświadomimy sobie, że dermabrazja jest eksperymentalnym modelem uszkodzenia bariery naskórkowej, możemy wyobrazić sobie, że wytworzenie swoistych przeciwciał IgE u osób chorych na wyprysk może być skutkiem wnikania białkowych alergenów w uszkodzoną skórę, na przykład karmienia dzieci z wypryskiem na policzkach i brodzie. Innym źródłem alergizacji może być aplikacja kosmetyków zawierających składniki białkowe identyczne z alergenami pokarmowymi [4].

Wyprysk a hapteny pokarmowe

Hapteny to egzogenne substancje (ksenobiotyki) o masie cząsteczkowej poniżej 500 daltonów. Ze względu na wielkość, hapteny - w odróżnieniu od alergenów - mają zdolność penetracji przez nienaruszoną barierę skórną. Hapteny wydają się bardzo interesującym, choć niedocenianym kandydatem na "brakujące ogniwo" między alergią na składniki pokarmów a wypryskiem. Po pierwsze, w odróżnieniu od białkowych alergenów pokarmowych hapteny nie ulegają proteolizie w przebiegu procesów trawienia i mają znacznie większą możliwość wchłaniania się z przewodu pokarmowego i dystrybucji w organizmie do różnych narządów, w tym skóry, w niezmienionej postaci. Analogicznie do leków (które z reguły są haptenami) mogą się one także wydzielać z mlekiem matki i wchłaniać w niezmienionej postaci z przewodu pokarmowego dziecka [2]. Reakcje alergiczne na hapteny wydają się atrakcyjnym wyjaśnieniem możliwego związku między dietą matki a zaostrzeniami wyprysku u dzieci karmionych wyłącznie piersią, ponieważ obcogatunkowe alergeny białkowe spożyte przez matkę ulegają strawieniu w jej układzie pokarmowym, przez co ich wydzielenie z mlekiem matki wydaje się bardzo mało prawdopodobne. W szeregu badań eksperymentalnych wykazano, że pierwsza ekspozycja na hapten drogą doustną promuje tolerancję, jednak w przypadku pierwotnego narażenia i uczulenia na drodze kontaktu haptenu ze skórą późniejsze ekspozycje nie skutkują przywróceniem tolerancji, lecz wręcz przeciwnie - mogą powodować systemową reaktywację alergicznego wyprysku kontaktowego (ang. Systemic Reactivation of Allergic Contact Dermatitis, SRACD) [14]. Tę sekwencję zdarzeń przedstawiono na rycinie 1. Do typowych objawów SRACD należy wyprysk rozsiany lub wyprysk w okolicach fałdów i zgięć, przez co choroba ta może być praktycznie nie do odróżnienia od wyprysku atopowego (szczegółowa dyskusja mechanizmów w [24] a danych klinicznych w [25]).

Rozważając hapteny, na które dzieci mogą być początkowo narażone przez skórę, a dopiero potem drogą pokarmową, warto przyjrzeć się substancjom drobnocząsteczkowym wykorzystywanym zarówno jako składniki kosmetyków, jak i produktów spożywczych [23]. Zużycie wyrobów kosmetycznych rośnie nieustannie, na rynku pojawia się coraz więcej kosmetyków dla dzieci, a nastawieni na zysk producenci starają się przekonać rodziców o konieczności stosowania najróżniejszych produktów kosmetycznych już od pierwszego dnia życia. Nie wolno zapominać, że "emolienty", "dermokosmetyki" czy "kosmeceutyki" to określenia z pogranicza nauki i marketingu, a produkty tak określane podlegają tym samym regulacjom, co perfumy, farby do włosów czy kremy do golenia [20]. Niedawna analiza ujawniła, że zaledwie 21% "emolientów" sprzedawanych w polskich aptekach było wolne od składników podlegających prawnym ograniczeniom stosowania w związku z ich potencjałem uczulającym [13].

W pierwszych miesiącach życia najczęstszą chorobą z kręgu wyprysku jest łojotokowe zapalenie skóry - choroba, która ma samoograniczający przebieg i zwykle nie wymaga interwencji lekarskiej [3]. Realne zagrożenie dla dzieci w tym przypadku wiąże się z dużym ryzykiem błędnego rozpoznaniami tej choroby jako wyprysk atopowy. W praktyce ani obecność świądu, ani wiek w chwili wystąpienia objawów choroby, ani wywiad atopowy nie są cechami różnicującymi. Obie choroby najbardziej różnią się z zakresie lokalizacji wyprysku - zmiany skórne na przedramionach i goleniach sugerują wyprysk atopowy, natomiast zajęcie dołów pachowych i okolic pieluszkowych przemawia za dziecięcym łojotokowym zapaleniem skóry, jednak różnice te zacierają się w przypadku jednoczesnego zajęcia kilku okolic ciała [32]. W przypadku wystąpienia wyprysku u dziecka, lekarze z reguły zachęcają rodziców do stosowania emolientów. Biorąc pod uwagę opisane trudności diagnostyczne, łatwo można sobie wyobrazić sekwencję zdarzeń, w której łojotokowe zapalenie skóry zostaje mylnie rozpoznawane jako AE, lekarz zaleci emolienty, które łojotokowe zapalenie skóry mogą wręcz nasilać i przedłużać, a regularne wcieranie w zmienioną zapalnie skórę leków zewnętrznych i kosmetyków skończy się niespostrzeżonym rozwojem jatrogennego alergicznego wyprysku kontaktowego, nadal mylnie interpretowanego jako "atopowe zapalenie skóry wymagające dalszego stosowania emolientów", co może podtrzymywać proces chorobowy przez kolejne miesiące, a nawet lata.

Wyniki niedawnych badań dzieci w wieku wczesnoszkolnym dostarczają podstaw do twierdzenia, że taka sekwencja zdarzeń wcale nie jest rzadka: u 58-76% krakowskich siedmio- i ośmiolatków z wypryskiem stwierdza się alergię kontaktową [6], a 39% z nich spełnia kryteria rozpoznania alergicznego wyprysku kontaktowego [5]. Należy przy tym pamiętać, że wyprysk zgięciowy nie jest wcale objawem patognomonicznym dla wyprysku atopowego [8]. Wyprysk zlokalizowany w zgięciach i fałdach i może występować w szeregu innych chorób, włączając w to układowe reakcje polekowe (Systemic Drug-Related Intertriginous and Flexural Exanthema, SDRIFE) [7], a także alergiczny wyprysk kontaktowy [1,28], w tym systemowe reaktywacje alergicznego wyprysku kontaktowego (SRACD) [14]. W ostatniej z wymienionych jednostek nawroty i nasilenia choroby są prowokowane doustną ekspozycją na uczulające hapteny, co zwraca uwagę na wspólne składniki dla kosmetyków i pokarmów jako potencjalne czynniki wyzwalające. Analiza 150 produktów kosmetycznych oraz 150 produktów spożywczych sprzedawanych w drogeriach oraz hipermarketach na terenie Krakowa ujawniła 11 haptenów o znanym działaniu uczulającym, które występowały zarówno w kosmetykach, jak i pokarmach. Co najmniej jeden taki hapten zawierało 93% przeanalizowanych kosmetyków (najczęściej płyny do kąpieli oraz żele do twarzy i pod prysznic) i 79% produktów spożywczych (czekolady, majonezy oraz napoje i nektary owocowe). Najczęściej powtarzającymi się wspólnymi haptenami kosmetyków i pokarmów były benzoesan sodu, sól wapniowo-sodowa kwasu etylenodiaminotetraoctowego (EDTA) oraz witamina E (tokoferol) [31].

Przykładowe hapteny o znanym działaniu uczulającym stosowane zarówno jako składniki kosmetyczne, jak i dodatki pokarmowe zostały zestawione w tabeli II II . Na szczególne zainteresowanie zasługują barwniki stosowane zarówno w produktach spożywczych, jak i kosmetykach, a także możliwość reakcji krzyżowych między nimi i parafenylenodiaminą. Część przypadków silnie dodatnich odczynów na parafenylenodiaminę u dzieci, które nie miały kontaktu z tym haptenem (nigdy nie farbowały włosów, nie miały też wykonywanych "malowanych tatuaży z henny") można wyjaśnić reakcjami krzyżowymi z barwnikami tekstylnymi 4-amino-4’-nitroazobenzenem (oranż zawiesinowy 3) oraz 4-aminoazobenzenem (żółcień rozpuszczalna 1)[27]. Za takim związkiem przemawia typowo występujący u tych pacjentów wyprysk stóp, prawdopodobnie na skutek narażenia na wymienione barwniki azowe w skarpetach, rajstopach i materiałach obuwia. Jednak już w latach czterdziestych ubiegłego wieku zwrócono uwagę na możliwość reakcji krzyżowych między parafenylenodiaminą a szeregiem azowych barwników spożywczych [17]. Do barwników azowych szeroko stosowanych obecnie w produktach kosmetycznych i żywnościowych należą tartrazyna, żółcień pomarańczowa FCF i czerwień allura AC. W tabeli III III zestawiono popularne barwniki stosowane w produktach spożywczych i kosmetykach. W odróżnieniu od IgE-zależnej alergii na białka pokarmowe, której mimo intensywnych i kosztownych badań nie udało się w przekonywujący sposób powiązać z wypryskiem, zagadnienia alergii typu opóźnionego na wszechobecne hapteny pokarmowe wydawały się umykać uwadze większości badaczy. Należy mieć nadzieję, że stan ten ulegnie poprawie w najbliższej przyszłości zwłaszcza, że zbadanie roli wspólnych dla kosmetyków i pokarmów haptenów w wyprysku zostało wymienione wśród najważniejszych wyzwań dla Europejskiej Akademii Alergii i Immunologii Klinicznej (EAACI) [18].

Podsumowanie

W dotychczasowych badaniach nad możliwymi związkami między wypryskiem i alergią pokarmową zbyt wielkie zasoby i wysiłki przeznaczono na poszukiwanie przyczyn wyprysku w kręgu IgE-zależnej alergii na białka pokarmów, tymczasem nowsze dane epidemiologiczne i eksperymentalne sugerują, że wyprysk jest nie skutkiem, lecz czynnikiem sprzyjającym powstawaniu nadwrażliwości na alergeny pokarmowe, która następnie powoduje objawy anafilaksji, a nie wyprysku. Informacji na temat faktycznego związku przyczynowo-skutkowego między spożyciem pokarmów a wypryskiem mogą dostarczyć badania nad systemową reaktywacją alergicznego wyprysku kontaktowego przez zawarte w pokarmach hapteny.

Piśmiennictwo

1. Aerts O., Cattaert N., Lambert J., Goossens A.: Airborne and systemic dermatitis, mimicking atopic dermatitis, caused by methylisothiazolinone in a young child. Contact Dermatitis 2013, 68, 250.
2. Berlin C.M. Jr.: Sensitivity of the young infant to drug exposure through human milk. Adv. Drug Deliv. Rev. 2003, 55, 687.
3. Cohen S.: Should we treat infantile seborrhoeic dermatitis with topical antifungals or topical steroids? Arch. Dis. Child 2004, 89, 288.
4. Codreanu F., Morisset M., Cordebar V. et al.: Risk of allergy to food proteins in topical medicinal agents and cosmetics. Eur. Ann. Allergy Clin. Immunol. 2006, 38, 126.
5. Czarnobilska E., Obtułowicz K., Dyga W., Śpiewak R.: A half of schoolchildren with 'ISAAC eczema' are ill with allergic contact dermatitis. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2011, 25, 1104.
6. Czarnobilska E., Obtułowicz K., Dyga W., Śpiewak R.: The most important contact sensitizers in Polish children and adolescents with atopy and chronic recurrent eczema as detected with the extended European Baseline Series. Pediatr. Allergy Immunol. 2011, 22, 252.
7. Elmariah S.B., Cheung W., Wang N. et al.: Systemic drug-related intertriginous and flexural exanthema (SDRIFE). Dermatol. Online J. 2009, 15, 3.
8. Flohr C., Weiland S.K., Weinmayr G. et al.: The role of atopic sensitization in flexural eczema: findings from the International Study of Asthma and Allergies in Childhood Phase Two. J. Allergy Clin. Immunol. 2008, 121, 141.
9. Hanifin J.M.: Critical evaluation of food and mite allergy in the management of atopic dermatitis. J. Dermatol. 1997, 24, 495.
10. Hanifin J.M., Rajka G.: Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm. Venereol. Suppl. 1980, 92, 44.
11. Hill L.W.: The importance of contact eczema in children. Pediatrics 1959, 23, 797.
12. Hon K.L., Ying N.S., Cheung K.L.: A tragic case of atopic eczema: malnutrition and infections despite multivitamins and supplements. Iran. J. Allergy Asthma Immunol. 2012, 11, 267.
13. Kordus K., Śpiewak R.: Emolienty z apteki - pomoc czy zagrożenie dla chorych na wyprysk? Alergia Astma Immunologia 2012, 17, 147.
14. Lachapelle J.M.: Dermato-allergologie de contact. Nouv. Dermatol. 2001, 20, 450.
15. Lack G., Fox D., Northstone K., Golding J.: Factors associated with the development of peanut allergy in childhood. N. Engl. J. Med. 2003, 348, 977.
16. Lio P.A.: Atopic dermatitis and food allergies: true, true and related? Arch. Dis. Child. Educ. Pract. Ed. 2007, 92, ep56.
17. Mayer R.L.: Experimental sensitization with food dyes and cross-sensitization to paraphenylenediamine. J. Allergy 1949, 20, 159.
18. Papadopoulos N.G., Agache I., Bavbek S. et al.: Research needs in allergy: an EAACI position paper, in collaboration with EFA. Clin. Transl. Allergy 2012, 2, 21.
19. Rajka G.: Atopic dermatitis. W. B. Saunders, London 1975, 2.
20. Rzeźnik S.Z., Kordus K., Śpiewak R.: "Kosmeceutyki" i "dermokosmetyki" - unikalna kategoria produktów do pielęgnacji skóry czy zwykły chwyt marketingowy? Estetol. Med. Kosmetol. 2012, 2, 101.
21. Strid J., Hourihane J., Kimber I. et al.: Disruption of the stratum corneum allows potent epicutaneous immunization with protein antigens resulting in a dominant systemic Th2 response. Eur. J. Immunol. 2004, 34, 2100.
22. Śpiewak R.: Alergia kontaktowa i alergiczny wyprysk kontaktowy. W: Fal AM, red. Alergia, choroby alergiczne, astma. Medycyna Praktyczna, Kraków 2011, 371.
23. Śpiewak R.: Food-provoked eczema: A hypothesis on the possible role of systemic contact allergy to haptens present in both cosmetics and foods. Estetol. Med. Kosmetol. 2011, 1, 35.
24. Śpiewak R.: Immunotherapy of allergic contact dermatitis. Immunotherapy 2011, 3, 979.
25. Śpiewak R.: Contact dermatitis in atopic individuals. Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 2012, 12, 491.
26. Śpiewak R.: Częstość występowania chorób skóry w losowej grupie dorosłych Polaków. Estetol. Med. Kosmetol. 2012, 2, 50.
27. Śpiewak R.: Paraphenylenediamine positive patch tests, foot dermatitis, and azo dyes. Contact Dermatitis 2012, 66(Suppl 2), 42.
28. Śpiewak R., Czarnobilska E.: Not all that looks like eczema is atopic eczema. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2011, 25, 992.
29. Śpiewak R., Kordus K.: Podział i definicje chorób z kręgu wyprysku. Int. Rev. Allergol. Clin. Immunol. 2012, 18, 210.
30. Thompson M.M., Hanifin J.M.: Effective therapy of childhood atopic dermatitis allays food allergy concerns. J. Am. Acad. Dermatol. 2005; 53(2 Suppl 2): S214.
31. Wojtanowska J., Śpiewak R.: Wspólne składniki kosmetyków i pokarmów - analiza składów produktów spożywczych i kosmetycznych pod kątem potencjalnie uczulających haptenów. Alergia Astma Immunologia 2013, 17(supl 1), 30.
32. Yates VM, Kerr RE, MacKie RM.: Early diagnosis of infantile seborrhoeic dermatitis and atopic dermatitis - clinical features. Br. J. Dermatol. 1983, 108, 633.

Ta strona jest częścią serwisu www.RadoslawSpiewak.net.
© Radoslaw Spiewak (kontakt).
Document created: 4 February 2014, last updated: 19 February 2014.