Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry u dzieci. Przegląd i meta-analiza

Radosław Śpiewak

Autoryzowany przekład artykułu: Spiewak R. Allergische Kontaktdermatitis im Kindesalter. Eine Übersicht und Meta-Analyse. Allergologie 2002; 25 (7): 374-381. (Tłumaczenie: Magdalena Kwiecień i Radosław Śpiewak).

→ Dla Pacjenta: Umów się na testy płatkowe
→ Dla Lekarza: Zapisz się na praktyczny kurs testów płatkowych
→ Dla Lekarza: Zamów zestawy do wykonywania testów płatkowych
→ Dla Lekarza: Photopatch Test Course, Kraków 2009

Wyniki pierwszych badań nad występowaniem alergii kontaktowej u dzieci zostały opublikowane przez Brigitte Langer w roku 1961 [21]. Spośród 25 niemowląt i małych dzieci z wypryskiem, u 15 odnotowała ona dodatni wynik testu płatkowego. Niedługo po tym, w ramach badań 583 dzieci bez zmian skórnych, Kreissl i Wiedermann stwierdzili, że częstość wystąpienia dodatnich wyników testu płatkowego u najmłodszych dzieci była najniższa [19]. W tym czasie Marcussen opublikował artykuł, w którym dodatnie wyniki testów płatkowych autorytatywnie ocenił jako "nieswoiste reakcje podrażnieniowe" [26]. Od tego czasu wieku autorów powtarzało twierdzenia o rzadkim występowaniu alergii kontaktowej w wieku dziecięcym [15,16,38,44]. Na skutek tego, jeszcze w roku 1981 twierdzenie, że alergia kontaktowa może rozwijać się już w wieku dziecięcym, została przez jednego z autorów określona jako "nieporozumienie" [16]. Jednak wyniki nowszych badań wskazują jednoznacznie, że częstość alergii kontaktowej i alergicznego kontaktowego zapalenia skóry w wieku dziecięcym jest wyższa niż się przypuszcza, i że do uczulenia na rozpowszechnione hapteny może dochodzić już w pierwszych miesiącach życia [3,22,28,36]. Wiele niedomówień i nieporozumień związanych z tym tematem wynika z różnic w stosowanych definicjach, oraz różnic w doborze uczestników oraz metod stosowanych w badaniach.

Celem niniejszego artykułu było usystematyzowanie i rozszerzenie wiedzy na temat alergii kontaktowej i alergicznego kontaktowego zapalenia skóry u dzieci.

Metodologia poszukiwań literatury i kryteria wyboru

Literatura do przeglądu została wybrana przy pomocy bibliograficznych baz danych (wszystkie roczniki ujęte w bazie Medline i Current Contents Clinical Medicine do czerwca 2001). Zastosowano kombinacje słów kluczowych związanych z wiekiem dziecięcym, testem płatkowym, uczuleniem kontaktowym oraz alergią kontaktową. Dalsze poszukiwania objęły literaturę cytowaną w zidentyfikowanych artykułach. W sumie zidentyfikowano 127 artykułów, spośród których 54 zostało wybranych do niniejszego przeglądu jako szczególnie istotne dla historii badań nad tą problematyką lub najdobitniej ilustrowały przemiany w rozumieniu tego problemu. Ponadto przeprowadzona została meta-analiza danych epidemiologicznych na temat rozpowszechnienia alergii kontaktowej w generalnej populacji dzieci. Zostały tu włączone tylko te artykuły, które spełniały następujące kryteria:

• populacja zdefiniowana jako reprezentatywny zbiór, próba losowa, albo grupa zdrowych dzieci,,
• wiek badanych do 18. roku życia,
• ponad 50 uczestników w jednym badaniu,
• wyniki opublikowane po roku 1980.

Siedem badań spełniało powyższe kryteria [3,5,6,11,29,47,55]. Dane z tych badań zostały zsumowane, następnie wyliczono całkowitą częstotliwość z 95% przedziałem ufności (95%CI). Meta-analiza została ograniczona do alergenów, które zostały uwzględnione przynajmniej w 3 badaniach, w 2 albo więcej krajach, a całkowita liczba objętych badaniem dzieci była wyższa niż 1500. W dalszej części meta-analizy zbierano dane na temat częstości uczuleń u dzieci z zapaleniem skóry. Tu kryterium włączającym było stwierdzenie, że populacja jest zbiorem dzieci z wypryskiem i z podejrzeniem kontaktowego zapalenia skóry. Kolejne 3 kryteria były identyczne jak wcześniejsze. 16 badań spełniało te kryteria [2,4,8,14,18,20,35,36,39,40,32,45,48,49,52,53].Zrezygnowano z meta-analizy dotyczącej uczuleń kontaktowych u dzieci z wypryskiem atopowym (atopowym zapaleniem skóry), ponieważ znaleziono tylko 3 badania opublikowane od 1980 roku, które obejmowany łącznie zaledwie 381 dzieci.

Zależność pomiędzy alergią kontaktową a wiekiem

Przekonanie o rzekomo niskiej częstości alergii kontaktowej w wieku dziecięcym znaleźć można nie tylko w przedstawionych wcześniej pracach historycznych, ale również we wnioskach z nowszej pracy epidemiologicznej obejmującej 251 francuskich pacjentów z wypryskiem. W badaniu tym dodatni wynik testu płatkowego odnotowano u 31% dzieci i 66% dorosłych [15]. Jednak wyniki wielu innych badań sugerują odwrotną sytuację. Wyniki innego francuskiego badania wskazują, że najwyższą częstość alergii kontaktowej (88%) zaobserwowano u dzieci w wieku od 1 do 3 lat, w porównaniu do 58,9% u dzieci powyżej 3 lat [42]. Pevny i współpracownicy odnotowali najwyższą częstość i istotność kliniczną uczulenia kontaktowego w grupie niemieckich dzieci w wieku od 3 do 8 lat [34]. Szczególnie przekonywujący były wyniki badań Wantkego i wsp. obejmujących 1729 austriackich pacjentów [53]. Najważniejsze wyniki tych badań, podkreślające częstość alergii kontaktowej u dzieci przytoczono w tabeli 1.

Alergia kontaktowa w populacji generalnej dzieci

Częstość alergii kontaktowej w populacji generalnej dzieci szacowana jest na 13,3-24,5% [3, 5]. Tabela 2 przedstawia wyniki meta-analizy opublikowanych danych na temat rozpowszechnienia alergii kontaktowej na poszczególne hapteny w populacji generalnej dzieci. Najważniejszym alergenem w tej grupie jest nikiel, powodujący uczulenie u 8,3% badanych dzieci, a ponadto tiomersal, neomycyna, kobalt i substancje zapachowe. Wszystkie badania włączone do niniejszej meta-analizy zostały przeprowadzone w krajach europejskich lub w USA, wyniki mogą być więc traktowane jako reprezentatywne przede wszystkich dla białych dzieci. Wprawdzie meta-analiz umożliwia przeprowadzenie wnioskowania na podstawie danych z większych populacji, jednak nie można zapominać, że na wynik końcowy mogą wpływać różnice w metodologiczne w poszczególnych badaniach oryginalnych. Inną słabością meta-analizy jest fakt, że w sumarycznych wynikach niektóre kraje są nadreprezentowane, zaś inne wcale nie są ujęte. Do czasu przeprowadzenia ogólnoeuropejskich badań epidemiologicznych, jesteśmy zdani na informacje z pojedynczych badań epidemiologicznych, a w najlepszym przypadku ich meta-analiz.

Częstość alergii kontaktowych u dzieci z wypryskiem

Na podstawie danych uzyskanych z literatury, częstotliwość uczuleń kontaktowych u dzieci z różnymi formami wyprysku oceniana jest na 23,8-71% [20,34]. Najwyższe ryzyko występować u dzieci poniżej 3. roku życia. W francuskich badaniach obejmujących 337 dzieci z wypryskiem w wieku od 1 do 15 lat, pozytywny wynik testu płatkowego odnotowano u 66% badanych, najczęściej stwierdzano alergię na nikiel i inne metale, substancje zapachowe i gumę [42]. Najczęściej uczulenie stwierdzano u dzieci poniżej 3 lat (88%), w porównaniu do 58,9% u dzieci starszych [42]. Także w pewnej włoskiej grupie liczącej 670 dzieci maksymalna częstotliwość objawiała się w grupie dzieci pomiędzy 0,5-3 lat [24]. Tabela 3 przedstawia wyniki meta-analizy 16 badań przeprowadzonych u dzieci z podejrzeniem wyprysku kontaktowego.

Atopia, wyprysk atopowy i alergia kontaktowa

Związek pomiędzy atopią i kontaktowym zapaleniem skóry pozostaje do dziś niejasny. W latach 1970tych panowało przekonanie, że obecność atopii hamuje występowanie alergii kontaktowej. Przekonanie to potwierdzały wyniki ówczesnych badań - zarówno eksperymentalnych, jak kliniczno-epidemiologicznych [1,43]. Obecnie ten obraz nie jest tak jednoznaczny. Z jednej strony badania Reesa i wsp. [37] wskazują, że u pacjentów z nieaktywną lub łagodną postacią atopowego zapalenia skóry zdolność do uczulenia kontaktowego jest osłabiona. Z drugiej strony Uehara i Sawai [50] potwierdzają taką zależność tylko w najcięższych postaciach atopowego zapalenia skóry. Co więcej, pojawiły się także sugestie, że wyprysk atopowy może być wręcz czynnikiem ryzyka rozwoju alergii kontaktowej [46]. Również nowsze badania epidemiologiczne pokazały inny obraz niż sugerowały wcześniejsze publikacje. W grupie 670 włoskich dzieci z alergią kontaktową zaobserwowaną wysoką częstość występowania skazy atopowej (77%) [24]. Pambor i wsp. stwierdzili dodatni wynik testu płatkowego u 24,8% wschodnioniemieckich dzieci z atopowym zapaleniem skóry, w porównaniu do 18,4% dzieci nieatopowych [32]. Także w Norwegii stwierdzono znacznie częstsze występowanie uczuleń kontaktowych u dzieci atopowych (28,8%) niż u nieatopowych (17,9%) [11]. We Francji uczulenie kontaktowe wykryto u 43% spośród 137 przebadanych dzieci z wypryskiem atopowym, głównie na metale, substancje zapachowe, balsam peruwiański, lanolinę, neomycynę i emolienty [13]. Zwracano ponadto uwagę na ryzyko uczuleń jatrogennych u dzieci z atopowym zapaleniem skóry na skutek intensywnego leczenia zewnętrznego (szczególnie środki odkażające i antybiotyki) [20,33]. Także w późniejszym życiu osoby z atopią częściej niż osoby bez atopii cierpią na wyprysk kontaktowy w środowisku pracy. Z drugiej strony jednak Lisi i Simonetti przeprowadzili powtórne testy płatkowe u 61 dzieci, wywnioskowali na podstawie uzyskanych wyników, że wyprysk atopowy nie jest czynnikiem ryzyka uczuleń kontaktowych pomimo zaburzonej bariery ochronnej skóry [23]. Wobec braku zgodności dotychczasowych wyników, niezbędne są dalsze badania dla ostatecznego wyjaśnienia związku pomiędzy atopią a uczuleniem kontaktowym.

Najważniejsze alergeny kontaktowe u dzieci

Podobnie jak dorośli, dzieci uczulają się najczęściej na nikiel, balsam peruwiański, lanolinę, substancje zapachowe. Częstość uczulenia na te i pozostałe najważniejsze hapteny została przedstawiona w tabeli 2 i 3. Co ciekawe, są 3 hapteny, które rzadziej uczulają dzieci z wypryskiem niż dzieci zdrowe: neomycyna (1,7% versus 2,0), Carba Mix (0,6 versus 0,8), Quaternium (0,2 versus 0,4%). Po uwzględnieniu, że wyniki meta-analizy mogą być zaburzone przez różnice populacyjne w porównywanych grupach, wyniki te mogą sugerować, że uczulenia na te substancje nie mają większego znaczenia klinicznego. Można zaobserwować duże różnice w częstości uczulenia na tiomersal: 2,1% u zdrowych dzieci i 14,0% u dzieci z wypryskiem. Tiomersal jest to organicznym związkiem rtęci dodawanym jako konserwant do szczepionek. Wielu autorów wskazywało na możliwość rozwoju nadwrażliwości na tiomersal w związku z użyciem szczepionek [9,31,33,51]. Dziś nadal jednak szczepi się szczepionkami zawierającymi tę substancję. Patrizi i wsp. informują o pięciorgu dzieci z atopowym zapaleniem skóry w wieku od 5 do 28 miesięcy, u których podanie szczepionki z zawartością tiomersalu spowodowało nasilenie wyprysku. U wszystkich tych dzieci test płatkowy z tiomersalem wypadł dodatnio [33]. Katon CG to inny środek konserwujący, który wykazuje wyraźne różnice w zdolności uczulania dzieci zdrowych (1,4%) i z wypryskiem (21,0%). U dzieci z wypryskiem stóp najczęstszymi alergenami są składniki gumy, chrom, i leki zewnętrzne [7,41,54]. W zależności od obrazu klinicznego Kuiters i wsp. przypisują znaczenie kliniczne następującym alergenom: w zapaleniu okołoustnym przyprawom i neomycynie, w wyprysku twarzy znaczenie mają mieć nikiel, kalafonia, hydrochinon i leki zewnętrzne [20].

Wykonywanie testów płatkowych u dzieci

W swoim badaniu Marcussen zaproponował, by zawartość alergenu w celu przeprowadzenia testu płatkowego była niższa niż u dorosłych, np. siarczan niklu 1% zamiast 5% [25]. Przekonanie to poparli również Röckl i wsp., którzy wskazywali na wyższą wrażliwość skóry dziecka na bodźce nieswoiste. Również Hjorth sugerował, by w razie dodatniej reakcji test płatkowy u dzieci powtórzyć z roztworem danego haptenu w stężeniu o połowę mniejszym [16]. W późniejszych latach większość autorów wypowiadała się jednak za stosowaniem u dzieci takich samych stężeń alergenów jak u dorosłych. I tak, Veien i wsp. nie odnotowali żadnych problemów interpretacyjnych w badaniach 158 dzieci serią standardową [52]. Również Pevny i wsp. na podstawie własnych doświadczeń sugerują testowanie dzieci z takimi samymi stężeniami substancji testowych jak dorosłych [34]. Spośród prac kliniczno-epidemiologicznych opublikowanych w ostatnich 10 latach, 9 zawierało szczegółowe informacje na temat stężenia substancji testowych oraz podłoża [3,4,11,14,18,32,42,48,53]. Generalnie testy wykonywano w stężeniach zalecanych dla dzieci [10]. Do nielicznych wyjątków należało zastosowanie siarczanu niklu w stężeniu 1% (zamiast 5%) przez Sevillę i wsp. [48] oraz 0,5 % stężenie PPD (zamiast 1%) w 3 innych badaniach [3,14,18]. Roul i wsp. [42] zaproponowali ograniczenie Europejskiej Serii Standardowej dla dzieci do 17 alergenów (tabela 4). Spośród wymienionych substancji, 12 można uznać na podstawie nieniejszej meta-analizy za częste przyczyny uczuleń u dzieci. Pozostałe substancje zaproponowane przez Roula są dyskusyjne, częstości uczuleń na mieszankę parabenów czy etylenodiaminę wynosiły poniżej 1% (Tab. 3). W proponowanej serii brakuje natomiast Kathonu CG (częstość uczuleń: 21,0%), kobalt (13,5%), neomycyna (1,7%), mieszanki merkaptanów, PPD i smoły drzewnej (po 1,5%). Tak jak u dorosłych, również u dzieci należy rozważyć istotność kliniczną każdego dodatniego wyniku testu płatkowego [11,42]. W poszczególnych badaniach od 56,5% [48] do 94,4% [14] dodatnich testów płatkowych u dzieci uznawano za istotne klinicznie. Szczególnie interesujące są obserwacje Goncalo i wsp., którzy stwierdzili, że w grupie dzieci do 5. roku życia występuje większy odsetek istotnych klinicznie reakcji dodatnich (94,4%) niż u dzieci starszych (68,3% u dzieci 6-10-letnich oraz 77,5% u dzieci 11-14-letnich).

Podsumowanie

• W losowo wybranych grupach dzieci testy płatkowe wypadają dodatnio u 13,3-24,5%, w przynajmniej połowie przypadków dodatni wynik testu jest istotny klinicznie.
• Dane literaturowe wskazują, że u dzieci poniżej 3. roku życia alergia kontaktowa występuje częściej niż u dzieci starszych i dorosłych.
• Dzieci najczęściej uczulają się na wszechobecne alergeny, takie jak metale (zwłaszcza nikiel), konserwanty (tiomersal, Kathon CG), a także substancje zapachowe, balsam peruwiański i lanolinę.
• Testy płatkowe powinny być częściej stosowane w rutynowej diagnostyce dzieci z wypryskiem.

Podziękowania

Autor dziękuje prof. Hansowi F. Merkowi, dr Bernhadtowi Sachsowi (Akwizgran) oraz recenzentom czasopisma Allergologie za krytyczne przeczytanie manuskryptu pracy oraz cenne sugestie. W czasie przygotowywania tego artykułu autor otrzymywał stypendium Niemieckiego Biura Wymiany Akademickiej (DAAD, stypendium nr A/01/02156).

→ Dla Pacjenta: Umów się na testy płatkowe
→ Dla Lekarza: Zapisz się na praktyczny kurs testów płatkowych
→ Dla Lekarza: Zamów zestawy do wykonywania testów płatkowych

Piśmiennictwo

1. Angelini G., C.L. Meneghini: Contact and bacterial allergy in children with atopic dermatitis. Contact Dermatitis 3, 163-174 (1977).
2. Balato N., G. Lembo, C. Patruno, F. Ayala: Patch testing in children. Contact Dermatitis 20, 305-307 (1989).
3. Barros M.A., A. Baptista, T.M. Correia, F. Azevedo: Patch testing in children: a study of 562 schoolchildren. Contact Dermatitis 25, 156-159 (1991).
4. Brasch J., J. Geier: Patch test results in schoolchildren. Results from the Information Network of Departments of Dermatology (IVDK) and the German Contact Dermatitis Research Group (DKG). Contact Dermatitis 37, 286-293 (1997).
5. Bruckner A.L., W.L. Weston, J.G. Morelli: Does sensitization to contact allergens begin in infancy? Pediatrics 105, e3 (2000).
6. Camarasa J.M., F. Aspiolea, A. Alomar: Patch tests to metals in childhood. Contact Dermatitis 9, 157-158 (1983).
7. Cockayne S.E., M. Shah, A.G. Messenger, D.J. Gawkrodger: Foot dermatitis in children: causative allergens and follow-up. Contact Dermatitis 38, 203-206 (1998).
8. Conti A., A. Motolese, B.M. Manzini, S. Seidenari: Contact sensitization to preservatives in children. Contact Dermatitis 37, 35-36 (1997).
9. Cox N.H., A. Forsyth: Thiomersal allergy and vaccination reactions. Contact Dermatitis 18, 229-233 (1988).
10. de Groot A.C., P.J. Frosch: Patch test concentrations and vehicles for testing contact allergens. In: Rycroft R.J.G., T. Menne, P.J. Frosch: Textbook of Contact Dermatitis, 2nd Ed. Springer, Berlin Heidelberg 1995, 797-805.
11. Dotterud L.K., E.S. Falk: Contact allergy in relation to hand eczema and atopic diseases in north Norwegian schoolchildren. Acta Paediatr. 84, 402-406 (1995).
12. Elliott S.T., J.M. Hanifin: Delayed cutaneous hy-persensitivity and lymphocyte transformation: dissociation in atopic dermatitis. Arch. Dermatol. 115, 36-39 (1979).
13. Giordano-Labadie F., F. Rance, F. Pellegrin, J. Bazex, G. Dutau, H.P. Schwarze: Frequency of contact allergy in children with atopic dermatitis: results of a prospective study of 137 cases. Contact Dermatitis 40, 192-195 (1999).
14. Goncalo S., M. Goncalo, A. Azenha, M.A. Barros, A. Soussa Bastos, F.M. Brandao, A. Faria, M.S.J. Marques, M. Pecegueiro, J.B. Rodrigues, E. Salgueiro, V. Torres: Allergic contact dermatitis in children. Contact Dermatitis 26, 112-115 (1992).
15. Guillet M.H., G. Guillet: Enquete allergologique chez 251 malades atteints de dermatite atopique moderee ou severe. Frequence et interet du depistage de l'eczema de contact, de l'allergie alimentaire et de la sensibilisation aux aeroallergenes. Ann. Dermatol. Venereol. 123, 157-164 (1996).
16. Hjorth N.: Contact dermatitis in children. Acta Derm. Venereol. Suppl. 95, 36-39 (1981).
17. Jung K., C. Bieback, R. Linse: Bedeutung der Atopie für beruflich bedingte irritative und allergische Kontaktekzeme. Allergologie 22, 472-476 (1999).
18. Katsarou A., V. Koufou, M. Armenaka, D. Kalogeromitros, G. Papanayotou, A. Vareltzidis: Patch tests in children: a review of 14 years experience. Contact Dermatitis 34, 70-71 (1996).
19. Kreissl H., G. Wiedermann: Epikutane Testungen bei hautgesunden Kindern und Jugendlichen. Derm. Wochenschr. 46, 536-541 (1963).
20. Kuiters G.R., J.H. Smitt, E.B. Cohen, J.D. Bos: Allergic contact dermatitis in children and young adults. Arch. Dermatol. 125, 1531-1533 (1989).
21. Langer B.: Testungen bei Säuglings- und Kleinkinderekzem einschließlich Milchschorf. Dtsch. Gesundheitsw. 16, 140 (1961).
22. Levy A., D. Hanau, J. Foussereau: Contact dermatitis in children. Contact Dermatitis 6, 260-262 (1980).
23. Lisi P., S. Simonetti: Contact sensitivity in children and adults with atopic dermatitis - a chronological study. Dermatologica 171, 1-7 (1985).
24. Manzini B.M., G. Ferdani, V. Simonetti, M. Donini, S. Seidenari: Contact sensitization in children. Pediatr. Dermatol. 15, 12-17 (1998).
25. Marcussen P.V.: Primary irritant patch-test reactions in children. Arch. Dermatol. 87, 378-382 (1963).
26. Marcussen P.V.: Specificity of epicutaneous tests in children. Acta Derm. Venereol. 43, 219-225 (1963).
27. McGeady S.J., R.H. Buckley. Depression of cell-mediated immunity in atopic eczema. J. Allergy Clin. Immunol. 56, 393-406 (1975).
28. Mortz C.G., K.E. Andersen: Allergic contact dermatitis in children and adolescents. Contact Dermatitis 41, 121-130 (1999).
29. Mortz C.G., J.M. Lauritsen, C. Bindslev-Jensen, K.E. Andersen: Prevalence of atopic dermatitis, asthma, allergic rhinitis, and hand and contact dermatitis in adolescents. The Odense Adolescence Cohort Study on Atopic Diseases and Dermatitis. Br. J. Dermatol. 144, 523-532 (2001).
30. Oranje A.P., D.P. Bruynzeel, H.J. Stenveld, P.H. Dieges: Immediate- and delayed-type contact hypersensitivity in children older than 5 years with atopic dermatitis: a pilot study comparing different tests. Pediatr. Dermatol. 11, 209-215 (1994).
31. Osawa J., K. Kitamura, Z. Ikezawa, H. Nakajima: Aprobable role for vaccines containing thimerosal in thimerosal hypersensitivity. Contact Dermatitis 24, 178-182 (1991).
32. Pambor M., G. Krüger, S. Winkler: Results of patch testing in children. Contact Dermatitis 27, 326-328 (1992).
33. Patrizi A., L. Rizzoli, C. Vincenzi, P. Trevisi, A. Tosti: Sensitization to thimerosal in atopic children. Contact Dermatitis 40, 94-97 (1999).
34. Pevny I., M. Brennenstuhl, G. Razinskas: Patch testing in children. (I) Collective test results; skin testability in children. Contact Dermatitis 11, 201-206 (1984).
35. Pevny I., M. Brennenstuhl, G. Razinskas: Patch testing in children. (II) Results and case reports. Contact Dermatitis 11, 302-310 (1984).
36. Rademaker M., A. Forsyth: Contact dermatitis in children. Contact Dermatitis 20, 104-107 (1989).
37. Rees J., P.S. Friedmann, J.N. Matthews: Contact sensitivity to dinitrochlorobenzene is impaired in atopic subjects. Controversy revisited. Arch. Dermatol. 126, 1173-1175 (1990).
38. Röckl H., E. Müller, W. Hiltermann: Zum Aussagewert positiver Epikutantests bei Säuglingen und Kindern. Arch. Klin. Exp. Dermatol. 226, 407-419 (1966).
39. Romaguera, C., A. Alomar, J.M.G. Camarasa, B. Garcia Bravo, A. Garcia Perez, F. Grimalt, P. Guerra, B. Lopez Gorretcher, A. Martin Pascual, A. Miranda, M. Moran, M.L. Pena: Contact dermatitis in children. Contact Dermatitis 12, 283-284 (1985).
40. Romaguera C., J. Vilaplana: Contact dermatitis in children: 6 years experience (1992-1997). Contact Dermatitis 39, 277-280 (1998).
41. Roul S., G. Ducombs, C. Leaute-Labreze, L. Labbe, A. Taieb: Footwear contact dermatitis in children. Contact Dermatitis 35, 334-336 (1996).
42. Roul S., G. Ducombs, A. Taieb: Usefulness of the European standard series for patch testing in children. A 3-year single-centre study of 337 patients. Contact Dermatitis 40, 232-235 (1999).
43. Rudzki E., Z. Grzywa: Contact sensitivity in atopic dermatitis. Contact Dermatitis 1, 285-287 (1975).
44. Rudzki E., Z. Grzywa, P. Rebandel, D. Litewska, K. Parapura: Alergia kontaktowa u dzieci. Przegl. Dermatol. 74, 322-326 (1987).
45. Rudzki E., P. Rebandel: Contact dermatitis in children. Contact Dermatitis 34, 66-67 (1996).
46. Rystedt I.: Contact sensitivity in adults with atopic dermatitis in childhood. Contact Dermatitis 13, 1-8 (1985).
47. Sanz-Ortega J., J. de la Cuadra Oyanguren, A. Martorell-Aragones, I. Torro-Domenech, J. Cerda-Mir, V. Alvarez-Angel: Prevalencia de la sensibilizacion a alergenos de contacto entre la poblacion infantil atopica y no atopica sin dermatitis. An. Esp. Pediatr. 33, 339-342 (1990).
48. Sevila A., C. Romaguera, J. Vilaplana, R. Botella: Contact dermatitis in children. Contact Dermatitis 30, 292-294 (1994).
49. Stables G.I., A. Forsyth, R.S. Lever: Patch testing in children. Contact Dermatitis 34, 341-344 (1996).
50. Uehara M., T. Sawai: A longitudinal study of contact sensitivity in patients with atopic dermatitis. Arch. Dermatol. 125, 366-368 (1989).
51. van't Veen A.J.: Vaccines without thiomersal - Why so necessary, why so long coming? Drugs 61, 565-572 (2001).
52. Veien N.K., T. Hattel, O. Justesen, A. Norholm: Contact dermatitis in children. Contact Dermatitis 8, 373-375 (1982).
53. Wantke F., W. Hemmer, R. Jarisch, M. Gotz: Patch test reactions in children, adults and the elderly. A comparative study in patients with suspected allergic contact dermatitis. Contact Dermatitis 34, 316-319 (1996).
54. Weston J.A., K. Hawkins, W.L. Weston: Foot dermatitis in children. Pediatrics 72, 824-827 (1983).
55. Weston W.L., J.A. Weston, J. Kinoshita, S. Kloepfer, L. Carreon, S. Toth, D. Bullard, K. Harper, S. Martinez: Prevalence of positive epicutaneous tests among infants, children, and adolescents. Pediatrics 78, 1070-1074 (1986).

Wszystkie prawa zastrzeżone. Tylko do użytku osobistego. © Radosław Śpiewak.