Farmakoterapia alergicznego wyprysku kontaktowego w czasach hegemonii Charakterystyki Produktu Leczniczego

Katarzyna Kordus, Danuta Plichta, Radosław Śpiewak

Zakład Dermatologii Doświadczalnej i Kosmetologii, Wydział Farmaceutyczny, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków

Źródło: Kordus K, Plichta D, Śpiewak R. Farmakoterapia alergicznego wyprysku kontaktowego w czasach hegemonii Charakterystyki Produktu Leczniczego. Pol Merkur Lekarski 2013; 34 (199): 18-23.

Fragmenty artykułu:

Motto: Lekarz ma tylko jedno zadanie - wyleczyć chorego. Jaką drogą tego dopnie, jest rzeczą obojętną (Hipokrates, 460-377 p.n.e.)

Alergiczny wyprysk kontaktowy (alergiczne kontaktowe zapalenie skóry, ang. allergic contact dermatitis - ACD) to choroba zapalna, u której podłoża leży indywidualna, swoista nadwrażliwość immunologiczna na związki drobnocząsteczkowe (hapteny) [14]. W dzisiejszych czasach terapia ACD to nie tylko wyzwanie medyczne i farmakologiczne, lecz także problem administracyjno-prawny. "Kodeks etyki lekarskiej" stanowi wprawdzie, że lekarz ma swobodę wyboru w zakresie metod postępowania, które uzna za najskuteczniejsze [7], jednak obecne ramy pracy lekarza wydają się znacząco ograniczać tę swobodę. W myśl ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (UoZLiLD): lekarz ma obowiązek wykonywać zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością [15]. Jednocześnie ta sama ustawa nakłada jednak na lekarza obowiązek ordynowania leków dopuszczonych do obrotu na terenie Rzeczypospolitej Polskiej. O dopuszczeniu decyduje Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych na podstawie dostarczonej przez producenta Charakterystyki Produktu Leczniczego (ChPL). Według prawa farmaceutycznego (PF) charakterystyka taka musi zawierać m.in. nazwę produktu, skład, postać, a także wskazania do stosowania i dawkowanie [16]. Jednak ChPL odzwierciedla wiedzę medyczną obowiązującą w momencie jej tworzenia. Ponieważ charakterystyki te nie podlegają aktualizacji, nie uwzględniają zatem postępu wiedzy i nierzadko pozostają w sprzeczności z aktualnymi zaleceniami ekspertów.

Nowa ustawa o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (zwana dalej ustawą refundacyjną - UR) uzależnia refundację leków od stosowania ich zgodnie ze wskazaniami zawartymi w ChPL, co dodatkowo ogranicza swobodę wyboru metody leczenia przez lekarza. Ustawa dopuszcza możliwość refundacji leku stosowanego poza wskazaniami określonymi w ChPL jedynie w przypadku, gdy jest to niezbędne dla ratowania życia lub gdy niedostępne są inne procedury medyczne. W każdej takiej sytuacji decyzję administracyjną o objęciu leku refundacją wydaje minister zdrowia [17]. Zaordynowanie leku zalecanego przez gremia ekspertów, lecz wybiegającego poza wskazania zawarte w ChPL, nie mieści się w ramach dopuszczalnego wyjątku od tej reguły. Lekarz przepisując pacjentowi lek poza wskazaniem ujętym w ChPL ("off-label") w świetle PF i UoZLiLD, podejmuje zatem "eksperyment leczniczy", definiowany jako "wprowadzenie przez lekarza nowych lub tylko częściowo wypróbowanych metod diagnostycznych, leczniczych lub profilaktycznych w celu osiągnięcia bezpośredniej korzyści dla zdrowia osoby leczonej" [15]. W myśl ustawy taki "eksperyment" może być przeprowadzony tylko wówczas, gdy dotychczas stosowane metody medyczne nie są skuteczne lub jeżeli ich skuteczność nie jest wystarczająca. Osoba, której lekarz przepisał lek "off-label", musi być poinformowana, że podanie leku ma charakter eksperymentalny, znać cel, sposób i warunki przeprowadzenia eksperymentu, a także spodziewane korzyści lecznicze i poznawcze oraz ewentualne ryzyko. Wymagana jest ponadto pisemna (w szczególnych przypadkach ustna) zgoda uczestnika eksperymentu. Jak z tego wynika, decyzje terapeutyczne lekarza mają nie tylko skutki czysto medyczne, lecz mogą mieć także konsekwencje prawne, administracyjne i finansowe. Dlatego lekarz powinien zawsze być świadom określonego przez ChPL zakresu stosowania ordynowanego leku.

Celem pracy była konfrontacja aktualnych wytycznych ekspertów na temat leczenia alergicznego wyprysku kontaktowego (ACD) z dopuszczalnym zakresem zastosowania rekomendowanych leków określonym w Charakterystyce Produktu Leczniczego.

Materiał i metody

Analizą objęto najnowsze polskie i międzynarodowe wytyczne dotyczące leczenia ACD [3, 4, 5, 13]. Na ich podstawie wyodrębniono rekomendowane leki, a następnie na podstawie "Urzędowego wykazu produktów leczniczych" zidentyfikowano preparaty zarejestrowane w Polsce. Sprawdzono wskazania do stosowania poszczególnych preparatów określone w Charakterystykach Produktów Leczniczych dostępnych na stronie internetowej Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych [6]. Leki rekomendowane przez ekspertów do leczenia ACD i dopuszczone do leczenia tej choroby w Polsce zestawiono w tabeli 1.

Wyniki

Spośród preparatów leczniczych dopuszczonych do obrotu w Polsce 92 zawierało w ChPL wskazanie do leczenia ACD (tab. 1). Z tej liczby 84 preparaty pozostawały w zgodzie z aktualnymi zaleceniami ekspertów (tab. 2). Spośród zalecanych w międzynarodowych wytycznych dotyczących leczenia ACD immunosupresantów miejscowych i ogólnych, psoralenów i preparatów dziegciowych żaden nie był zarejestrowany w Polsce do leczenia ACD. Z drugiej strony, osiem leków przeciwhistaminowych, które nie są rekomendowane w świetle współczesnej wiedzy do leczenia ACD, zawierało tę chorobę wśród wskazań określonych w ChPL.

Omówienie

Zgodnie z opartymi na dowodach naukowych zaleceniami ekspertów lekami pierwszego rzutu w farmakoterapii ACD są miejscowe glikokortykosteroidy (GKS), a w przypadku braku poprawy zaleca się wprowadzenie ogólnych GKS [3, 4, 5, 13]. Spośród wskazywanych przez międzynarodowych ekspertów pozostałych opcji terapeutycznych żadna oprócz ichtiolu nie jest zarejestrowana w Polsce do leczenia ACD. Sytuacja jest szczególnie trudna w przypadku dzieci poniżej pierwszego roku życia - w leczeniu ACD w tej grupie wiekowej ChPL dopuszczają zastosowanie zaledwie trzech dostępnych w Polsce miejscowych GKS, czterech GKS w postaci tabletkowej oraz czterech preparatów GKS o przedłużonym działaniu do wstrzyknięć. Stosowanie tych ostatnich u małych dzieci w sytuacji, gdy nie ma bezpośredniego zagrożenia życia, budzi spore wątpliwości natury etycznej, a jednak pozostaje w zgodzie z obowiązującymi regulacjami prawnymi. Ten jakże ograniczony wybór leków w leczeniu ACD u dzieci poniżej 1. r.ż. dopełnia jeden lek przeciwhistaminowy starej generacji (hydroksyzyna), który wydaje się wprawdzie bezpieczniejszy od GKS o przedłużonym działaniu, jednak w świetle współczesnej wiedzy jest również całkowicie nieskuteczny w tym wskazaniu.

Jak widać nie należy do rzadkości sytuacja, że obowiązujące regulacje prawne rozmijają się z aktualnym stanem wiedzy, a ordynowanie według najnowszej wiedzy medycznej może powodować przykre konsekwencje dla lekarza. Na przykład ChPL miejscowych inhibitorów kalcyneuryny nie uwzględniają leczenia ACD, mimo że są rekomendowane przez gremia ekspertów. Skuteczność takrolimusu jest porównywalna ze sterydami średniej mocy [1], co może dawać nadzieję na wyleczenie w przypadku ACD opornego na leczenie sterydami [10]. Lek ten cechuje się zarazem mniejszym ryzykiem działań niepożądanych w porównaniu z GKS [2], co jest ważne w leczeniu ACD zlokalizowanego w miejscach wrażliwych (np. twarz, okolice intymne). Wytyczne ekspertów wśród metod skutecznego leczenia ACD wymieniają ponadto metodę PUVA (fototerapia UVA z zastosowaniem psoralenów), jednak żaden psoralen nie jest zarejestrowany w Polsce do leczenia ACD. Immunomodulujące działanie PUVA mogłoby być szczególnie przydatne u pacjentów z przewlekłym kontaktowym wypryskiem rąk [11]. Z drugiej strony, ChPL niektórych antyhistaminików starego typu (cyproheptadyna, hydroksyzyna, klemastyna) zawierają ACD wśród wskazań, choć nie ma żadnych wiarygodnych danych naukowych potwierdzających zasadność ich stosowania w alergicznym wyprysku kontaktowym.

Ustawa refundacyjna z 12 maja 2011 roku (art. 48 ust. 8) przewidywała kary finansowe dla lekarzy ordynujących leki poza wskazaniami rejestracyjnymi [17]. Po protestach środowiska lekarskiego 13 stycznia 2012 roku uchylono ten zapis. Jednak narzucona przez NFZ treść umowy upoważniającej do wystawiania recept refundowanych nadal przewiduje kary finansowe za wypisanie refundowanych leków poza wskazaniami. W umowie obowiązkowego ubezpieczenia lekarza od odpowiedzialności cywilnej firmy ubezpieczeniowe wyłączają swoją odpowiedzialność za następstwa stosowania przez lekarza produktu leczniczego nieposiadającego dopuszczenia do obrotu oraz w sytuacji powstania szkód w związku z wykonywaniem "eksperymentów badawczych" [9, 12]. Zatem wypisanie leku "off-label" nie jest objęte ubezpieczeniem. Za "eksperyment leczniczy" może zostać uznane każde odstępstwo od ChPL, na przykład zwiększenie dawki leku oraz inne sytuacje wymienione w tabeli 3. Odpowiedzialności za działanie niepożądane leku w przypadku jego użycia poza wskazaniem nie bierze także wytwórca ani podmiot wprowadzający produkt na rynek. W obecnym reżimie prawno-administracyjnym doszło do paradoksu, w którym lekarz, ordynując lek w danej chorobie najskuteczniejszy w świetle aktualnej wiedzy medycznej, ale niezarejestrowany do leczenia tej choroby, działa w zgodzie z powołaniem, sumieniem i etyką lekarską oraz duchem ustawy o zawodzie lekarza, a jednocześnie w świetle prawa wykonuje "eksperyment leczniczy", ponosząc z tego tytułu pełne ryzyko konsekwencji prawnych i finansowych.

Wnioski

1. Nie wszystkie rekomendowane przez międzynarodowych ekspertów leki do leczenia alergicznego wyprysku kontaktowego są zarejestrowane dla tego wskazania w Charakterystykach Produktów Leczniczych obowiązujących w Polsce.

2. Żaden z dostępnych w Polsce immunosupresantów, dziegci, psoralenów i inhibitorów kalcyneuryny nie jest zarejestrowany do leczenia alergicznego wyprysku kontaktowego.

3. Niektóre z leków zarejestrowanych w Polsce do leczenia alergicznego wyprysku kontaktowego (antyhistaminiki starej generacji) nie są zalecane przez ekspertów do leczenia tej choroby w związku z brakiem dowodów ich skuteczności.

4. Ordynacja leku zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, lecz poza zakresem określonym w Charakterystyce Produktu Leczniczego, traktowana jest jako "eksperyment leczniczy", co pociąga za sobą potencjalne ryzyko konsekwencji prawno-administracyjnych i finansowych dla lekarza.

5. W obecnej sytuacji prawnej w Polsce lekarz, działając dla dobra pacjenta, może zarazem działać na niekorzyść własną.

Podobne artykuły:

1. Spiewak R. Contact dermatitis in atopic individuals. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012; 12 (5): 491-497.
2. Spiewak R. Atopy and contact hypersensitivity: a reassessment of the relationship using objective measures. Ann Allergy Asthma Immunol 2005; 95 (1): 61-65.

Ta strona jest częścią serwisu www.RadoslawSpiewak.net.
© Radoslaw Spiewak (kontakt).
Document created: 4 February 2014, last updated: 9 February 2014.