Z Zakładu Biologicznych Szkodliwości Zawodowych
i Przychodni Chorób Zawodowych Wsi
Instytutu Medycyny Wsi w Lublinie
Summary. [Occupational dermatoses caused by biological factors in farmers.] Skin diseases constitute 13.4% of all acknowledged occupational diseases in agriculture in Poland and 12.9% in Germany. The most frequently acknowledged occupational skin disease is contact dermatitis. Other forms of non-infectious occupational dermatoses in farmers can be contact urticaria, protein dermatitis, erythema-multiforme-like eruption, phototoxic and photoallergic dermatitis. The most frequently recognised factors causing contact dermatitis in farmers are chemicals, like petrol, diesel fuel, detergents, disinfectants, and fertilisers. The biological (non-infectious) factors include organic dusts, animal dander, manure, wood and resins, insects and mites, volatile plant fractions, mould spores and other products of plant and animal origin. Their role in occupational pathology seems underestimated. The causative role of biological factors in a given case is often very difficult to prove, because of their diversity and instability. The complexity of farmer's work as compared to industry and the absence of occupational safety supervision (lack of reliable exposure data) in private farms in Poland cause major problems during the process of diagnosing a work-related skin disease. In the present work experiences collected at the Dermatology Unit of the Institute of Agricultural Medicine with decision-making during assessing contact dermatitis suspected of being caused by biological factors in farmers will be presented.
Wprowadzenie
Świat przyrody w swej rozmaitości jest źródłem różnorodnych substancji, które mogą powodować choroby ludzi. Narażenie na takie substancje jest szczególnie wysokie w rolnictwie, gałęzi gospodarki ukierunkowanej w głównej mierze na produkcję roślin. Wielostronność zajęć rolnika powoduje, że w trakcie wykonywania swoich czynności jest on narażony na rozliczne substancje pochodzenia roślinnego wpływające ujemnie na jego zdrowie (2). Wielka liczba potencjalnych czynników szkodliwych oraz ich złożona struktura chemiczna utrudnia lub wręcz uniemożliwia rozpoznanie i monitorowanie zagrożeń, a w konsekwencji również ich unikanie oraz eliminację. Niniejszy artykuł poświęcony jest tylko niezakaźnym czynnikom biologicznym. Dyskusję na temat grzybic skóry jako potencjalnej choroby zawodowej przedstawiono w odrębnym opracowaniu (6), podobnie jak problem wpływu czynników fizycznych na stan skóry w warunkach pracy rolnika (7).
Dane epidemiologiczne
Brak polskich danych na temat częstości występowania zawodowych chorób skóry wywoływanych przez czynniki pochodzenia roślinnego. W latach 1990 - 1994 w Finlandii przeprowadzono szczegółowe badania nad zawodową pokrzywką kontaktową u rolników (4). Zgodnie z wynikami cytowanych analiz, pokrzywka kontaktowa jest drugą co do częstości chorobą zawodową,
występującą w 30% przypadków (pozostałe 70% przypada na wyprysk kontaktowy). Spośród 815 przypadków zawodowej pokrzywki kontaktowej w analizowanym przez autorów okresie, ponad połowę (341 przypadków) stwierdzono u rolników i leśników. Na liście najczęstszych przyczyn pokrzywki kontaktowej, ziarna zbóż, mąki i pasze zajmują trzecie miejsce.
Sposób działania
Substancje pochodzenia roślinnego mogą wnikać do organizmu drogą oddechową lub przez skórę. Wielostronność problemu obrazują następujące dane na temat roślin złożonych (Compositae) odgrywających istotną rolę w patologii człowieka (1): rodzina ta obejmuje około 25 tysięcy gatunków, spośród których działanie uczulające wykazuje ponad 200 gatunków. Substancjami odpowiedzialnymi za rozwój reakcji alergicznych są seskwiterpeny laktonowe - mogą one wywierać niekorzystny wpływ na układ oddechowy wywołując alergiczny nieżyt nosa i astmę, układ pokarmowy (nudności, obrzęki warg) oraz na skórę wywołując wyprysk określany mianem Compositae dermatitis. Wydaje się, że skóra, z uwagi na znaczne narażenie jest narządem najczęściej dotkniętym przez szkodliwe substancje pochodzenia roślinnego. We Francji, wśród plantatorów słonecznika u 4,3% stwierdzono uczulenie na seskwiterpeny laktonowe (1). Substancje roślinne mogą wywierać swój ujemny wpływ na organizm ludzki poprzez działanie trujące (toksyczne), drażniące, lub alergizujące (8). Granica między działaniem toksycznym a drażniącym wydaje się być płynna i przynajmniej w części zależeć od dawki czynnika szkodliwego. Niektóre z substancji rozwijają swoje działanie tylko w razie obecności dodatkowego czynnika, na przykład promieniowania słonecznego.
Choroby skóry wywoływane przez czynniki pochodzenia roślinnego
Choroby te określa się mianem fitodermatoz. Znaczna część fitodermatoz w Europie rozwija się podczas wykonywania pracy (1). Grupy zawodowe obciążone zwiększonym ryzykiem wystąpienia fitodermatoz przedstawia tabela 1. Rośliny o znaczeniu użytkowym, mogące wywoływać zmiany skórne zestawione zostały w tabeli 2.
Tabela 1. Grupy zawodowe o zwiększonym ryzyku rozwoju fitodermatoz
Tabela 2. Rośliny jako źródło substancji szkodliwych dla skóry
Fitodermatozy w rolnictwie
Szkodliwe działanie na skórę wywiera cały szereg substancji roślinnych. U plantatorów chmielu obserwuje się zmiany wypryskowe określane jako "chmielne zapalenie skóry". Bardzo często zgłaszane przez rolników jest powstawanie zmian na skórze podczas pracy z jęczmieniem, w polskiej dermatologii dla takiej reakcji utarło się określenie "jęczmiennego zapalenia skóry" (5).
Fitodermatozy w leśnictwie
Podczas prac leśnych przyczyną zmian wypryskowych może być kontakt z mchem, żywicą, sokiem drzew (buk, olcha, jodła biała, cis, kasztanowiec, jałowiec). Podrażnienie skóry mogą wywoływać również drobne włoski obecne na spodniej powierzchni liści wiązu oraz derenia.
Fitodermatozy w szklarniach
U pracowników szklarni opisano skórny wyprysk powietrznopochodny (airborne dermatitis) wywoływany przez występujące w środowisku pracy pyłki kwiatowe roślin uprawnych. Klinicznie zmiany skórne mogą przybierać postać wyprysku ostrego i przewlekłego, toksycznych zmian pęcherzowych lub innych dermatoz.
Fitodermatozy w sadownictwie
Pyłki kwiatowe drzew owocowych i innych roślin uprawnych mogą u sadowników i ogrodników wywoływać alergie oddechowe. Opisano również przypadek alergicznego nieżytu nosa wywołanego przez pyłek kwiatowy buraka cukrowego - co ciekawe, u chorej stwierdzono współistnienie wyprysku wywołanego przez ten sam pyłek (3).
Kliniczne postaci fitodermatoz
Wyprysk toksyczny powstaje w wyniku szkodliwego działania substancji pochodzenia roślinnego na skórę, przy czym powstanie zmian skórnych nie zależy od mechanizmów immunologicznych z udziałem uczulonych komórek lub swoistych przeciwciał. W sytuacji takiej powstaniem choroby zareaguje na kontakt z czynnikiem wyzwalającym większość eksponowanych osób. Zmiany o takim charakterze wywołuje na przykład wilczomlecz. Kontakt z sokiem tej rośliny prowadzić może do rozwoju pęcherzy, powierzchownej martwicy, i owrzodzeń. Objawom tym towarzyszy zwykle intensywny ból.
Fitodermatozy alergiczne powstają z udziałem uczulonych komórek i swoistych przeciwciał, które reagują swoiście na dany alergen. Reakcje alergiczne charakteryzują się tym, że nie wszystkie osoby mające kontakt z danym czynnikiem zareagują procesem chorobowym a tylko ci osobnicy, którzy wykazują osobniczą predyspozycję. Do kręgu fitodermatoz alergicznych zalicza się "typowy" ostry wyprysk, wyprysk okołopaznokciowy, wyprysk powietrznopochodny, pokrzywkę kontaktową, oraz wykwity imitujące rumień wielopostaciowy.
Reakcje fototoksyczne cechują się złożonym mechanizmem powstawania, i obok obecności czynnika drażniącego, do ich powstania niezbędne jest również zadziałanie promieniowania słonecznego. Kluczową rolę w reakcjach fototoksycznych odgrywają furokumaryny (psoraleny) występujące w soku roślin baldaszkowatych (Umbelliferae), strąkowych (Leguminosae) lub rutowatych (Rutaceae). Powodują one uwrażliwienie skóry na promieniowanie utrafioletowe. Nasłonecznienie prowadzi wtedy do ciężkich i dolegliwych zmian skórnych o charakterze rumienia, obrzęku, złuszczania i bólu lub świądu. Zmiany takie zostały po raz pierwszy opisane przez Oppenheima w roku 1926 pod nazwą "łąkowe zapalenie skóry". Reakcje fototoksyczne wystąpią praktycznie u wszystkich osób narażonych na wymienione czynniki.
Jeszcze bardziej złożony mechanizm mają reakcje fotoalergiczne. W ich przebiegu po wniknięciu do organizmu substancji środowiskowej, substancja ta lub jej metabolit ulega w skórze szeregowi przemian w wyniku aktywacji energią promieniowania słonecznego. Tak zmodyfikowana strukturalnie substancja pobudza układ immunologiczny predysponowanego człowieka do wytwarzania swoistych przeciwciał. Ostatecznym efektem tego procesu jest rozwój reakcji alergicznej. W odróżnieniu od reakcji fototoksycznych, nawet w przypadku obecności wszystkich niezbędnych czynników zewnętrznych, reakcje fotoalergiczne wystąpią tylko u nielicznych, predysponowanych osób.
Charakterystyczną, wyróżnianą z uwagi na swoisty obraz kliniczny, postacią fitodermatozy jest wyprysk okołopaznokciowy. Postać została pierwotnie opisana u osób zajmujących się zawodowo zrywaniem tulipanów, stąd nadano jej nazwę "palców tulipanowych" (tulip fingers). Podobne zmiany mogą wystąpić u osób sortujących cebulki i kwiaty narcyzów oraz czosnek.
Podobnie jak poprzednia jednostka, wyprysk powietrznopochodny (airborne dermatitis) wyodrębniony został również z powodu odrębności klinicznych i nie implikuje istnienia wspólnego patomechanizmu we wszystkich przypadkach wystąpienia zmian o tym typie. Wyprysk powietrznopochodny definiuje się jako wyprysk skóry eksponowanych okolic, w reakcji na osadzające się na skórze substancje zawieszone bądź rozpuszczone w powietrzu atmosferycznym. Wspólną cechą jest występowanie zmian na skórze okolic odsłoniętych - twarzy, dekoltu, karku, rąk itd. Tę postać fitodermatozy mogą wywoływać pyłki kwiatowe roślin szklarniowych a w warunkach zewnętrznych - drobne, unoszące się w powietrzu cząstki roślin z rodziny Compositae. Opisywano wyprysk powietrznopochdny u osób pracujących z chryzantemami, gdzie czynnikiem wyzwalającym były lotne substancje eteryczne wydzielane przez te rośliny.
Pokrzywka kontaktowa to odrębna klinicznie dermatoza o charakterystycznych wykwitach bąblowych. Przyczyną może być kontakt z wydzielinami roślin baldaszkowatych, takich jak szalej jadowity (Cicuta virosa), szczwół plamisty (Conium maculatum), blekot pospolity (Aethusa cynopium), barszcz zwyczajny (Heracleum sphordylium), lub trybula leśna (Antriscus silvestris).
Wykwity imitujące rumień wielopostaciowy, również odrębną kliniczne chorobę skóry mogą wywoływać liście pierwiosnków, używanych jako kwiaty ozdobne oraz źródło substancji leczniczych.
Postępowanie wyjaśniające w chorobach wywoływanych przez czynniki pochodzenia roślinnego
Opisane powyżej stany chorobowe bez wątpienia mogą być przyczyną utraty zdolności zarobkowania. Po spełnieniu określonych kryteriów stany te mogą być uznane za choroby zawodowe. Podstawowym kryterium jest wykazanie związku przyczynowo-skutkowego, czyli wykrycie substancji (rośliny) odpowiedzialnej za powstanie stwierdzonej choroby. Proces ten jest bardzo złożony (tabela 3), a trudność jego przeprowadzenia wynika m. in. z takich czynników, jak:
Dodatkowe utrudnienie stanowią:
Tabela 3. Źródła trudności w rozpoznawaniu chorób zawodowych wywoływanych przez czynniki pochodzenia roślinnego
Piśmiennictwo
1. Ducombs G., Schmidt R. J.: Plants and plant products. W: Textbook of Contact Dermatitis Rycroft R. J. G. i inni (red.) Springer-Verlag, Berlin 1995, 589. - 2. Gassner M.: Allergien in der Landwirtschaft. Schweiz. Rundsch. Med. (Praxis) 1996, 85, 950. - 3. Hohenleutner S., Pfau A., Hohenleutner U., Landthaler M.: Zuckerrubenpollenallergie als seltene Berufserkrankung. Hautarzt 1996, 47, 462. - 4. Kanerva L., Toikkanen J., Jolanki R., Estlander T.: Statistical data on occupational contact urticaria. Contact Dermatitis 1996, 35, 229. - 5. Mierzecki H.: Dermatologia Pracownicza. PZWL, Warszawa 1960. - 6. Śpiewak R.: Grzyby pochodzenia zwierzęcego i glebowego jako przyczyna chorób skóry u rolników. W: Zagrożenia Biologiczne w Rolnictwie Dutkiewicz J (red.) Instytut Medycyny Wsi, Lublin, 1998, 124. - 7. Śpiewak R.: Occupational dermatoses in agriculture. J Agric Safety Health 1998, 4, 77. - 8. Woods B.: Vegetable aggression: Dermatological risks of gardening and woodwork. Practitioner 1975, 215, 159.