Zawodowe choroby skóry u rolników

Radosław Śpiewak

Instytut Medycyny Wsi w Lublinie

Skóra jako narząd

Skóra jest największym narządem organizmu ludzkiego stanowiąc 15% masy ciała a jej funkcje są bardzo zróżnicowane i niezbędne w podtrzymaniu życia. Poza funkcją mechanicznej ochrony wnętrza ciała, skóra pełni kluczową rolę w odporności przeciwzakaźnej. Wystarczy sobie uświadomić, że w każdym milimetrze kwadratowym naskórka - najbardziej zewnętrznej warstwy skóry o grubości zaledwie 0,1 - 1 mm, znajduje się średnio 500 komórek wyspecjalizowanych w rozpoznawaniu i niszczeniu mikroorganizmów. Skóra odgrywa ponadto kluczową rolę w regulacji cieplnej i gospodarce wodno-elektrolitowej oraz tłuszczowej ustroju, a ponadto jest miejscem wytwarzania aktywnej witaminy D. Powyższe informacje uświadamiają, że przewlekłe uszkodzenie skóry może w poważnym stopniu obniżyć jakość życia i zdolność zarobkowania chorego. Nie można zapominać również o społecznej funkcji skóry i znacznym upośledzeniu funkcji społecznych osoby cierpiącej na choroby skóry (brak akceptacji, odraza otoczenia, strach przed "zarażeniem", itd.).

Zawodowe choroby skóry na przestrzeni wieków

Wzmianki o tym, że wykonywanie pracy może powodować choroby skóry można znaleźć już w starożytnych tekstach medycznych. Hipokrates, uważany za ojca medycyny, w 460 r p.n.e. pisał: "Istnieje sporo rzemiosł i sztuk, które sprowadzają na ludzi zajmujących się nimi wiele plag i cierpień". Również Arystoteles w 384 r p.n.e. opisywał pewne zmiany skórne (znamiona zawodowe) charakterystyczne dla gońców i zapaśników. W roku 79 p.n.e. Pliniusz opisał zmiany skórne u osób zawodowo narażonych na działanie siarki i cynobru. Do tematu zawodowych chorób skóry powrócił w epoce renesansu Paracelsus (1493-1541), który w księdze "De morbis metallicis" ("O chorobach wywołanych przez metale') opisuje świąd i wyprysk (scabies subtilis et impetigo) oraz owrzodzenia skóry wywołane przez tlenek cynku. Wiek XVIII przyniósł pierwsze opublikowane obserwacje dotyczące zmian skórnych związanych z pracą rolnika. Bernardino Ramazzini (1633-1714) w księdze "De morbis artificum diatriba" (1700 r.) opisuje uszkodzenia skóry u rolników, piekarzy, szwaczek, rzeźbiarzy, murarzy i kowali. W Polsce spostrzeżenia te przytacza Leopold de la Fontaine w dziele "O chorobach wszystkich artystów i rzemieślników" (Warszawa 1801-1802). Można tylko ubolewać, że po tych pionierskich publikacjach przez 200 lat w dziedzinie zawodowych chorób skóry u rolników w naszym kraju (i w większości krajów świata) panuje milczenie przerywane zaledwie kilkoma próbami wyrywkowego zbadania problemu. Brak świadomości problemu rolniczych zawodowych chorób skóry pozostaje w rażącej dysproporcji do imponujących osiągnięć dermatologii zawodowej w przemyśle.

Zawodowe choroby skóry w statystykach

W Holandii chory skóry stanowią 30% ogółu rozpoznanych chorób zawodowych we wszystkich działach gospodarki (Tabela 2). Najczęściej rozpoznaje się wyprysk skóry, który według statystyk różnych krajów stanowi 85 - 98% wszystkich zawodowych chorób skóry i może być najczęściej na świecie rozpoznawaną chorobą zawodową.

W Polsce choroby skóry stanowią piątą pod względem częstości grupę chorób zawodowych. Tabela 3 ukazuje strukturę zawodowych chorób skóry w Polsce we wszystkich działach gospodarki (z wyłączeniem rolnictwa indywidualnego). Zupełnie inna sytuacja panuje w rolnictwie indywidualnym, gdzie liczba wszystkich rozpoznanych chorób zawodowych jest około 90 razy mniejsza od liczby chorób zawodowych w pozostałych działach gospodarki. (Ryc. 1).

Rycina 1. Zawodowe choroby skóry w rolnictwie indywidualnym w latach 1995 - 1997 (źródło: KRUS).

Choroby skóry stanowią trzecią co do częstości grupę chorób zawodowych uznanych u rolników indywidualnych i ich udział każdego roku zwiększa się, co unaocznia rycina 2. Zdaniem autora jest między innymi efektem działań podejmowanych w Instytucie Medycyny Wsi na rzecz zwiększenia wykrywalności tych chorób. W latach 1997 - 1999 w Zakładzie Biologicznych Szkodliwości Zawodowych oraz Przychodni Chorób Zawodowych Wsi przeprowadzone zostały przez autora badania w ramach tematu badawczego 1.8 "Choroby skóry u rolników wywołane przez czynniki miejsca pracy". Celem tych badań było opracowanie propozycji zasad rozpoznawania rolniczych zawodowych chorób skóry (r.z.ch.s.) oraz rozpowszechnienie wiedzy na ten temat wśród rolników i lekarzy pierwszego kontaktu oraz specjalistów dermatologów. Ponadto, w ramach tych badań, tylko w okresie pierwszych trzech kwartałów 1999 roku rozpoznano 9 przypadków rolniczych zawodowych chorób skóry, co daje średnio 1 przypadek miesięcznie. Od początku działania systemu liczba uznanych rolniczych zawodowych chorób skóry zwiększa się w każdym kolejnym roku (ryc. 3), jednak wyliczone na tej podstawie współczynniki zapadalności są bez wątpienia dalekie od stanu faktycznego, i raczej odzwierciedlają niezadowalającą wykrywalność niż pozornie niską zapadalność na r.z.ch.s.

Rycina 2. Wzrost procentowego udziału chorób skóry w porównaniu do ogółu chorób zawodowych u rolników indywidualnych (wyliczenia własne na podstawie danych KRUS).

Rycina 3. Współczynniki zapadalności (wyliczone na podstawie liczby uznanych chorób zawodowych skóry oraz liczby ubezpieczonych) wydają się bardziej odzwierciedlać powoli rosnącą wykrywalność, niż stan zdrowia rolników Wyliczenia własne na podst. danych KRUS (liczba uznanych r.z.ch.s na 1000 ubezpieczonych na rok).

Przypuszczenie o niskiej wykrywalności rolniczych zawodowych chorób skóry wydaje się potwierdzać zestawienie polskich wyliczeń ze współczynnikami zapadalności w Finlandii i USA (Ryc. 4). Porównanie takie może mieć, rzecz jasna, tylko charakter orientacyjny w związku z różnymi okresami uwzględnionymi w wyliczeniach, różnym poziomem technologicznym produkcji rolnej oraz różnicami między poszczególnymi populacjami. Trudno jednak zakładać, że warunki higieniczne w polskim gospodarstwie rolnym są lepsze niż w Finlandii.

Rycina 4. Porównanie zapadalności na rolnicze zawodowe choroby skóry w Polsce, Finlandii i USA.

Bardzo trudne jest przewidzenie, jaka jest rzeczywista liczba rolników cierpiących na zawodową chorobę skóry w naszym kraju. Tabela 4 przedstawia orientacyjne wyliczenia uwzględniające liczbę ubezpieczonych rolników (przyjęto zaokrągloną liczbę 1400 tys.) oraz współczynniki zapadalności na zawodowe choroby skóry w różnych populacjach. Należy zdecydowanie podkreślić, że wyliczenia przestawione w tabeli ta mają charakter eksperymentu myślowego i nie mogą być traktowane jako dane epidemiologiczne, gdyż dotyczą różnych pod względem genetycznym populacji, które pracują w różnych technologicznie warunkach . Dodatkowa ostrożność jest niezbędna wobec faktu, że dane pochodzą z różnych lat a sposoby definiowania i rejestrowania chorób zawodowych w poszczególnych krajach różnią się. Autor jest w pełni świadom ograniczeń zastosowanej metody, jednak wierzy, że wyliczone wartości pomagają do pewnego stopnia przeczuć rzeczywistą skalę problemu w sytuacji, gdy nie ma danych opartych na rzetelnych metodach epidemiologicznych.

Z tabeli wynika, że jeżeli zapadalność na zawodowe choroby skóry wśród polskich robotników i rolników jest porównywalna (populacje można uznać za jednorodne genetycznie, jednak narażenie jest decydowanie odmienne) to rzeczywistą liczę nowych przypadków zawodowych chorób skóry wśród rolników należałoby szacować na około 100 rocznie. Z kolei przyjęcie za punkt wyjścia wartości współczynnika zapadalności wśród farmerów fińskich ma zaletę w postaci porównywalnego z polskim rolnictwem narażenia i wady polegające na różnicach genetycznych między populacjami, różnicach klimatycznych i technologicznych (większa mechanizacja i chemizacja produkcji rolnej). W jeszcze większym stopniu zastrzeżenia te dotyczą zastosowania współczynnika zapadalności dla farmerów amerykańskich. Za przyjęciem danych fińskich przemawia fakt bodajże największych na świecie osiągnięć medycyny pracy w rolnictwie - badania nad tymi problemami są prowadzone w Finlandii od wielu lat a stosunkowo niewielka liczba farmerów pozwala na objęcie całej populacji bardzo staranną opieką specjalistyczną. Mając ciągle na uwadze szereg przytoczonych wyżej ograniczeń, autor zaryzykuje intuicyjne przypuszczenie, że w miarę poprawy wykrywalności oraz zmniejszania się liczby osób zatrudnionych w rolnictwie, w ciągu 10 - 15 lat liczba nowych przypadków rolniczych zawodowych chorób skóry w Polsce ustabilizuje się na poziomie 100 - 200 rocznie.

Zawodowe choroby skóry - postacie kliniczne

Błędem jest przekonanie, że synonimem pojęcia "zawodowa choroba skóry" jest rozpoznanie "alergiczny wyprysk kontaktowy". Niestety przeświadczenie to pokutuje również wśród niektórych dermatologów a także lekarzy - orzeczników. Alergiczny wyprysk kontaktowy jest bardzo przekonującym modelem choroby zawodowej, gdzie w bardzo elegancki i przekonywujący sposób - za pomocą testów skórnych lekarz może wykazać związek przyczynowo-skutkowy między ekspozycją na konkretną substancję miejsca pracy a powstaniem choroby. Dodatni odczyn skórny w alergologicznych testach płatkowych jest niczym innym jak odtworzeniem objawów wyprysku na powierzchni 1 cm2 skóry, bez narażania badanego na cierpienie związane z uogólnionym wysiewem zmian chorobowych jak to ma miejsce w środowisku pracy. Jest to sytuacja bardzo wyjątkowa, ponieważ tylko w przypadku nielicznych chorób dostępne są tak przekonywujące metody weryfikacji - brakuje ich np. w przypadku tak częstych chorób zawodowych, jak uszkodzenia narządu słuchu i głosu, choroba wibracyjna czy pylica płuc, gdzie nie jest możliwe odtworzenie przebiegu choroby w warunkach laboratoryjnych a wywód etiologiczny opiera się na wykluczeniu innych, pozazawodowych przyczyn choroby. Podobnie jest w przypadku prawdopodobnie najczęstszej na świecie zawodowej choroby skóry - toksycznego wyprysku kontaktowego (czyli tzw. wyprysku z podrażnienia), który pozostaje rozpoznaniem przez wykluczenie. Uszkodzenie skóry powstaje tutaj w wyniku skojarzonego działania różnych czynników które stymulują wydzielanie cytokin prozapalnych z komórek naskórka, proces ten jest obecnie niemożliwy do odtworzenia w warunkach laboratorium. Według statystyk światowych, zachorowalność na zawodowy toksyczny wyprysk skóry jest porównywalna lub wyższa od zapadalności na wyprysk alergiczny. W wyprysku toksycznym wywód etiologiczny wymaga większego wysiłku ze strony lekarza a kluczowym elementem wydaje się tutaj test odsunięcia od pracy i reekspozycji.

Sposobem wprowadzanym eksperymentalnie w Instytucie Medycyny Wsi jest prowadzenie przez chorych z podejrzeniem wyprysku zawodowego dzienniczków samoobserwacji, w których zapisują oni wykonywane czynności oraz stan skóry. Hipotezą stawianą przez autora jest, że analiza takich notatek pozwoli na lepszą identyfikację czynników etiologicznych, a przynajmniej na zawężenie pola poszukiwań. Oczywiście wnioski z tej analizy wymagają obiektywnej weryfikacji w postaci badań pracownianych lub wizytacji gospodarstwa i obserwacji stanu skóry podczas pracy. Nie można wszak wykluczyć, że pacjent mylnie interpretuje przebieg swojej choroby lub celowo wprowadza lekarza w błąd. Przydatność dzienniczków samoobserwacji w procesie orzekania o r.z.ch.s. będzie obiektem dalszych badań w roku 2000.

Również wielkiego wysiłku wymagają znacznie rzadsze kliniczne formy zawodowych chorób skóry, które razem stanowią zaledwie kilka procent zawodowych chorób skóry: pokrzywka kontaktowa, protein contact dermatitis, zmiany o typie rumienia wielopostaciowego, dermatozy fototoksyczne i fotoalergiczne, trądzik, itd. Nieporozumieniem jest wyrażane niekiedy przekonanie, że zawodowa choroba skóry ma być ograniczona do rąk. O ile założenie takie można przyjąć w odniesieniu do wyprysku toksycznego, to z pewnością nie daje się ono obronić w przypadku alergicznych zawodowych chorób skóry.

Kolejnym problemem jest współistnienie zawodowej i niezawodowej choroby skóry. Bardzo trudno wówczas odpowiedzieć na pytanie, które z objawów są prowokowane przez pracę. Podczas wykonywania pracy, szczególnie w warunkach uciążliwych (wilgoć, zapylenie) często dochodzi do nasilenia chorób niezawodowych. Jednak trudno zawodowe zaostrzenie choroby niezawodowej utożsamiać z chorobą zawodową (w przeciwnym przypadku np. bóle wieńcowe występujące u palacza podczas szuflowania węgla należałoby uznać za dowód, że choroba wieńcowa jest chorobą zawodową). Również sama choroba zawodowa może powodować nasilenie choroby niezawodowej (np. zawodowy wyprysk kontaktowy może prowokować powstawanie nowych ognisk łuszczycy - zjawisko powstawania nowych wykwitów łuszczycowych w miejscu nieswoistego drażnienia, znane jako objaw Koebnera, jest typowe dla łuszczycy ale również dla innych chorób). Autor osobiście spotkał się z dwoma przypadkami współistnienia zawodowej i niezawodowej choroby skóry: w jednym przypadku było to alergiczne zapalenie skóry i łuszczyca, w drugim - alergiczne zapalenie skóry i trądzik różowaty. Lekarz staje w takiej sytuacji przed trudnym pytaniem, w jakim stopniu zdolność zarobkowania ulega obniżeniu na skutek choroby zawodowej, a w jakim na skutek choroby niezawodowej?

Postulaty wobec procedury orzeczniczej w przypadku podejrzenia rolniczej zawodowej choroby skóry

Idealna procedura orzecznicza powinna zdaniem autora spełniać kilka warunków, które zostaną poniżej przedyskutowane:

1. Opiera się na współczesnych zdobyczach nauki (zastąpienie metod subiektywnych wystandaryzowanymi procedurami zapewnia to minimalizację "uznaniowości"),
2. cechuje się maksymalną czułością (zapewnia to wychwycenie wszystkich chorób spełniających definicję choroby zawodowej; a zatem wypełnienie zobowiązań nałożonych przez ustawodawcę wobec wszystkich uprawnionych a ponadto skuteczniejszą identyfikację grup ryzyka i profilaktykę),
3. cechuje się maksymalną swoistością (co zapewnia skuteczną eliminację chorób nie spełniających definicji choroby zawodowej; przez co budżet i podatnik chronieni są przed nienależnymi świadczeniami),
4. cechuje się maksymalną powtarzalnością (realizacja zasady sprawiedliwości społecznej),
5. cechuje się rzetelnością i łatwo poddaje się weryfikacji (co zapewnia choremu do odwołania się od decyzji i powtórnej oceny).

W odniesieniu do konkretnego przypadku rolniczej zawodowej choroby skóry można sformułować dalsze, bardziej szczegółowe postulaty:

1. Procedura orzecznicza powinna być przeprowadzona przez dermatologa (wynika to z faktu stosunkowo dużej odrębności dermatologii od innych dziedzin medycyny, np. ta sama substancja może powodować bardzo różne zmiany skórne, z drugiej strony konkretna jednostka kliniczna może być wywoływana zarówno przez czynniki zawodowe jak i pozazawodowe a wychwycenie prawdziwego czynnika przyczynowego wymaga żmudnych analiz i dużej wprawy w diagnostyce różnicowej chorób skóry. Z tego powodu w Niemczech orzekanie o zawodowych chorobach skóry jest wyłączone z kompetencji lekarzy medycyny pracy i przypisane dermatologom na podstawie odrębnych regulacji prawnych),
2. wywiad powinien być oparty na standardowym kwestionariuszu z szeregiem pytań wymuszających jednoznaczne i szczegółowe deklaracje pacjenta w kluczowych kwestiach (np. związek między wykonywaniem pracy a dolegliwościami),
3. diagnostyka oparta na algorytmach (co i w jakim przypadku należy zbadać),
4. wykonanie badań dodatkowych według obowiązujących standardów (np. testy alergologiczne wykonywane według zaleceń Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej oraz Międzynarodowej Grupy Badającej Wyprysk Kontaktowy),
5. interpretacja obrazu klinicznego i wyników badań według jednoznacznych reguł (na przykład lokalizacja zmian skórnych może sugerować chorobę zawodową lub ją wykluczać).

Procedura orzecznicza w Instytucie Medycyny Wsi

Badania prowadzone w Instytucie Medycyny Wsi mają na celu możliwie daleko idące rozwiązanie przedstawionych powyżej trudności diagnostycznych oraz spełnienie wymienionych założeń . W ramach tematu badawczego 1.8 "Choroby skóry u rolników wywołane przez czynniki miejsca pracy" autor opracował kwestionariusz oraz zestaw procedur diagnostycznych, które obecnie stosowane są w czynnościach orzeczniczych w Poradni Dermatologicznej Instytutu Medycyny Wsi. Od chwili rozpoczęcia badań, procedurę orzeczniczą według zaproponowanego schematu rozpoczęto u 32 chorych, z tego do końca listopada 1999 procedurę zakończono u jedenastu. Ujawniające się podczas rutynowej pracy niedociągnięcia były na bieżąco poprawiane. W okresie stosowania omawianych procedur, u 10 osób rozpoznano zawodową chorobę skóry, zaś u jednej wykluczono. Osoba ta zresztą po wydaniu orzeczenia przyznała, że nie bardzo wierzyła w związek swoich dolegliwości z pracą, ale postanowiła "spróbować szczęścia, bo a nuż się uda". Niektórzy pacjenci, którzy być może również liczyli na bardziej "indywidualne załatwienie sprawy", widząc przebieg badań nie pojawiali się na dokończenie testów. Należy podkreślić, że we wszystkich dziesięciu przypadkach rozpoznania r.z.ch.s. terenowi inspektorzy sanitarni stwierdzili następnie chorobę zawodową, co wydaje się potwierdzać skuteczność wypracowanej metody.

W ramach omawianych badań została opracowana i wdrożona ankieta służąca ocenie narażenia rolnika na substancje potencjalnie szkodliwe, identyfikacji czynników chorobotwórczych dla badanego rolnika oraz określeniu czasu narażenia na te czynniki. Ankieta ta ma na celu wypełnić lukę w systemie ochrony pracy w rolnictwie indywidualnym polegającą na braku służb BHP i monitoringu zagrożeń. Wobec braku możliwości uzyskania przed badaniem charakterystyki miejsca pracy, formularz ten ma dostarczyć danych na temat zagrożeń występujących w miejscu pracy badanej osoby. Uzyskane dane, jakkolwiek oparte tylko na informacjach uzyskanych od badanego, stanowią punkt wyjścia do dalszych analiz. Następnie u badanego wykonuje się szereg testów. Do zapisu wyników badań został opracowany i wdrożony do codziennej praktyki zbiorczy formularz badań. Odpowiada on proponowanemu schematowi rutynowego postępowania diagnostycznego w przypadku podejrzenia rolniczej zawodowej choroby skóry. Zgodnie z tym schematem, badanie w kierunku rolniczej zawodowej choroby skóry odbywa się w 2 lub 3 cyklach po 5 dni (od poniedziałku do piątku). Na czas badania rolnik może być hospitalizowany w Klinice Chorób Zawodowych, co jest godne zalecenia z uwagi na odizolowanie go od miejsca pracy. Możliwe jest również ambulatoryjne przeprowadzenie badań - wtedy rolnik zgłasza się każdego dnia na kolejne badania, trwające od 30 do 90 minut. Po zakończeniu serii badań i analizie wyników możliwe jest przeprowadzenie dodatkowych, indywidualnie dobranych badań, jeżeli zajdzie taka potrzeba.

Podsumowanie

Wydaje się, że obecna wykrywalność rolniczych zawodowych chorób skóry nie odzwierciedla rzeczywistej zapadalności, co wynika prawdopodobnie z niewielkiej świadomości tego problemu zarówno wśród rolników jak i lekarzy pierwszego kontaktu. Z drugiej strony brak ustalonych procedur orzeczniczych również sprzyja przeoczeniu u części pacjentów etiologii zawodowej. Powiększająca się każdego roku liczba wykrytych przypadków rolniczych zawodowych chorób skóry napawa jednak optymizmem. Autor wierzy, że opracowana w Instytucie Medycyny Wsi procedura orzecznicza jak również podejmowane działania na rzecz rozpowszechnienia wiedzy o rolniczych zawodowych chorobach skóry pozwolą w dalszej perspektywie na dalszą poprawę wykrywalności tych chorób.

© Radoslaw Spiewak