|
Streszczenie: Testy płatkowe są złotym standardem w diagnostyce wyprysku, dlatego należy je wykonać u każdego pacjenta z przewlekłym lub nawracającym wypryskiem, niezależnie od wieku oraz domniemanej etiologii wyprysku (diagnostyka różnicowa). Eksperci Europejskiego Towarzystwa Wyprysku Kontaktowego (European Society of Contact Dermatitis - ESCD) w 2015 r. opublikowali nowe wytyczne dobrej praktyki klinicznej testów płatkowych, a w 2019 r. rekomendacje odnośnie do składu Europejskiej Serii Podstawowej, stanowiącej bazę dla serii narodowych na naszym kontynencie. Zalecenia te zostały uwzględnione w aktualnie przygotowywanych standardach Polskiego Towarzystwa Alergologicznego (PTA), stosownie do nich zmienił się także skład Polskiej Serii Podstawowej. Niniejszy artykuł omawia aktualne wytyczne europejskie oraz polskie i jest zgodny ze wspomnianymi standardami PTA . Słowa kluczowe: testy płatkowe, diagnostyka, alergia kontaktowa, wyprysk kontaktowy, dobra praktyka kliniczna, standardy wykonywania. |
Linki:
|
Testy płatkowe wykonywane są od ponad 100 lat. Do praktyki klinicznej wprowadził je Jadassohn (Wrocław 1896), pierwsze wykorzystanie testów płatkowych w Polsce opisali Walter i Reiss (Kraków 1932). Od tego czasu dokonał się w tej dziedzinie ogromny postęp, dzięki któremu testy płatkowe stanowią obecnie bezpieczną i powszechnie stosowaną metodę diagnostyczną. Według szacunków jednego z wiodących producentów materiałów do testów płatkowych, tylko z użyciem produktów tej firmy w latach 2009–2015 testy płatkowe wykonano na świecie u 1–1,5 mln pacjentów. Obok rutynowej diagnostyki, testy płatkowe są szeroko stosowane w badaniach naukowych. Opublikowane w literaturze medycznej badania epidemiologiczne i kliniczne obejmują łącznie ponad 750 tys. pacjentów. Kwerenda w największych bazach bibliograficznych (PubMed, Scopus, Web of Knowledge, Google Scholar) wykazała, że jak dotąd nie opublikowano ani jednego przypadku zagrażających życiu zdarzeń niepożądanych (np. wstrząsu). Uświadamia to, że testy płatkowe są bardzo bezpieczną metodą.
Na przestrzeni 120 lat rozwoju testów płatkowych ich metodologia, w tym stężenia i podłoża haptenów, metody aplikacji, czas ekspozycji, czas obserwacji oraz sposoby zapisu i interpretacji odczynów zostały precyzyjnie wystandaryzowane w oparciu o ogromny zasób badań naukowych i konsensus ekspertów. Wykonywanie testów płatkowych zgodnie z rekomendacjami gwarantuje największą skuteczność diagnostyczną, a zatem największą korzyść dla pacjenta i społeczeństwa. Nie ma limitu wiekowego na wykonywanie testów płatkowych, u najmniejszych dzieci utrudnieniem może być ograniczona powierzchnia skóry oraz konieczność współpracy pacjenta i rodziców w tygodniowym okresie wykonywania testów. Należy jednak podkreślić, że u dzieci testy płatkowe wykonuje się z tych samych wskazań co u dorosłych.
Zgodnie z aktualnymi wytycznymi [3], wskazania do wykonania testów płatkowych obejmują:
Innymi słowy, testy płatkowe należy wykonywać w każdym przypadku, gdy rozpoznaje się lub podejrzewa alergiczny wyprysk kontaktowy, atopowe zapalenie skóry, wyprysk rąk, wyprysk hematogenny, wyprysk pieniążkowaty, wyprysk potnicowy, wyprysk z podrażnienia, łojotokowe zapalenie skóry, wyprysk na podłożu suchości skóry, wyprysk na podłożu zastoju żylnego, zmiany zapalne wokół owrzodzeń podudzi oraz fotodermatozy. Tak szerokie spektrum chorób stanowiących wskazanie do testów płatkowych wynika z dużego podobieństwa klinicznego oraz częstego współwystępowania chorób z kręgu wyprysku. Testy płatkowe mogą w zależności od sytuacji potwierdzić lub wykluczyć alergiczną etiologię diagnozowanej choroby lub wykryć przypadki wtórnego (niekiedy jatrogennego) alergicznego wyprysku kontaktowego na stosowane środki do pielęgnacji skóry lub leki miejscowe.
Górna część grzbietu jest zalecanym obszarem wykonywania testów płatkowych. W przypadku gdy nie ma możliwości wykonania testów na grzbiecie lub cała powierzchnia grzbietu została już zajęta, można wykorzystać zewnętrzne powierzchnie ramion i ud. Należy przy tym pamiętać o większym ryzyku reakcji fałszywie ujemnych oraz fałszywie dodatnich, co wynika z faktu, że obecne procedury i formulacja substancji testowych zostały wystandaryzowane dla skóry pleców. Badane hapteny wprowadza się do komór o powierzchni 0,64–1 cm2, np. kwadratowe IQ Ultra i IQ Ultimate lub okrągłe komory fińskie (Finn Chambers). Kształt kwadratowych komór ułatwia rozróżnienie między reakcją z podrażnienia (kształt odczynu skórnego dokładnie odzwierciedla kształt komory, rogi obszaru to kąty proste) a prawdziwą reakcją alergiczną (brzegi odczynu zaokrąglone, kąty rozmyte). We wszystkich wymienionych systemach komory testowe są fabrycznie zamontowane na hipoalergicznym plastrze, jeden plaster zawiera typowo 10 komór. Komercyjnie dostępne substancje do testów płatkowych mają formę maści (roztwór haptenu w wazelinie, niekiedy z dodatkiem emulgatora) zapakowanych w strzykawki lub płynów w odpowiednich zakraplaczach.
Do komór wprowadza się ok. 20 mg substancji testowych w wazelinie lub 1 kroplę substancji w płynie. W przypadku wprowadzania substancji płynnych do Finn Chambers należy włożyć odpowiedni krążek z bibuły filtracyjnej, systemy IQ Ultra i IQ Ultimate mają w każdej komorze bibułę wbudowaną fabrycznie. Substancje testowe należy przechowywać w lodówce i wprowadzać do komór bezpośrednio przed nałożeniem na plecy pacjenta, ponieważ niektóre hapteny (np. substancje zapachowe, konserwanty) są lotne i pozostawione na dłużej mogą ulotnić się z komory, natomiast wyschnięcie roztworów płynnych przed naklejeniem na grzbiet badanego ogranicza penetrację haptenu do skóry, co w obu przypadkach oznacza zwiększone ryzyko reakcji fałszywie ujemnych.
Aktualnie znanych jest 4900 haptenów środowiskowych, które mogą powodować alergię kontaktową i alergiczny wyprysk kontaktowy [1]. Dlatego wybór właściwego zestawu haptenów do diagnostyki ma decydujące znaczenie dla skuteczności procesu diagnostycznego, a tym samym dalszego postępowania leczniczego. Do rutynowych testów płatkowych służy Polska Seria Podstawowa obejmująca 30 substancji najczęściej uczulających w Polsce. Składy serii podstawowych są poddawane rewizji co kilka lat w celu dostosowania jej do zmian środowiskowych, technologicznych oraz trendów epidemiologicznych. Polska Seria Podstawowa w aktualnym składzie została wprowadzona w lipcu 2019 r., zastępując poprzednią wersję z lat 2014–2019. Zmiany w składzie serii odzwierciedlają wyniki aktualnych badań epidemiologicznych w Polsce [4–6] oraz modyfikacje składu Europejskiej Serii Podstawowej [8]. Okresowe modyfikacje składu serii służą poprawie skuteczności wykrywania alergii kontaktowej u pacjentów.
Polska Seria Podstawowa stanowi minimum, które powinno być wykonywane przez każdego lekarza dermatologa, alergologa lub pediatrę zajmującego się diagnostyką i leczeniem przewlekłego lub nawracającego wyprysku. Dla ośrodków referencyjnych oraz lekarzy specjalistów zajmujących się trudnymi przypadkami wyprysku przeznaczona jest Polska Seria Rozszerzona, która dodatkowo zwiększa skuteczność diagnostyczną testów płatkowych dzięki rozszerzeniu o 20 dodatkowych substancji testowych. Polska Seria Rozszerzona zapewnia ponadto pełne pokrycie z Europejską Serią Podstawową. Skład obu serii według stanu na rok 2019 zestawiono w tabeli 1. Należy podkreślić, że serie podstawowe, jak sama nazwa wskazuje, stanowią zaledwie podstawę diagnostyki. Spośród wspomnianych 4900 haptenów środowiskowych o znanym działaniu uczulającym ok. 500 dostępnych jest komercyjnie. Dlatego nie ma możliwości przetestowania pacjenta z wszystkimi haptenami, a dobór substancji testowych należy oprzeć na starannym wywiadzie lekarskim uwzględniającym wszelkie specyficzne narażenia pacjenta (zawód, hobby, inne choroby, przyjmowane leki, charakterystyczny układ lub lokalizacja zmian). Pomocne mogą być komercyjne serie przeznaczone dla konkretnych grup ryzyka (np. seria fryzjerska, płynów obrabiarkowych, stomatologiczna, materiały obuwia, owrzodzenia podudzi) lub specyficznych narażeń (seria metali, metakrylanów, składników kosmetycznych itd.), jednak ich dostępność ogranicza się głównie do ośrodków specjalistycznych lub ośrodków naukowych. Ze względu na regularne narażenie i wynikające z tego ryzyko uczulenia, u każdego pacjenta należy uwzględnić w testach jego leki do stosowania miejscowego oraz kosmetyki, niezależnie od ich deklarowanych przez producentów właściwości („hipoalergiczne”, „naturalne”, „testowane dermatologicznie” itp.). Leki zewnętrzne oraz kosmetyki przeznaczone do pozostawienia na skórze (np. kremy, dezodoranty, balsamy do ciała, kosmetyki kolorowe) można testować tak jak komercyjne substancje do testów płatkowych, czyli wprowadzać je do komór testowych w formie nierozcieńczonej. Kosmetyki zmywalne (np. żele do mycia, mydła, szampony) oraz środki czystości (płyny do naczyń, środki do prania) należy testować w rozcieńczeniach (w zależności od produktu 1 : 10–1 : 100) lub za pomocą tzw. testów półotwartych (semi-open, semi-occlusive), jednak metody te nie zostały jak dotąd wystandaryzowane, dlatego powinien je wykonywać specjalista posiadający wiedzę i doświadczenie niezbędne do oceny ryzyka, doboru odpowiednich stężeń i interpretacji odczynów skórnych.
Opisy haptenów obecnych od lat w seriach podstawowych można bez trudu znaleźć w internecie oraz publikacjach książkowych. Nieco gorzej przedstawia się sytuacja odnośnie do nowych haptenów. Poniżej przedstawiono informacje na temat nowych substancji w Polskiej Serii Podstawowej oraz Polskiej Serii Rozszerzonej.
Mieszanka kain III zastępuje dotychczas stosowaną w serii podstawowej benzokainę. Mieszanka ta obejmuje najczęściej uczulające leki znieczulenia miejscowego i oprócz benzokainy (anestezyny), składa się także z dibukainy (cynchokainy) i tetrakainy (ametokainy). Substancje te występują w preparatach do znieczulenia miejscowego, kremach na oparzenia i hemoroidy, czopkach, środkach do leczenia chorób jamy ustnej i dziąseł, aerozolach i tabletkach na ból gardła, lekach ściągających, a także w środkach hamujących apetyt. (Uwaga: uzupełniany i aktualizowany opis mieszanki kain III można znaleźć na stronie alergolog.eu).
Hydroksyetylometakrylan (HEMA) to monomer metakrylowy występujący w materiałach dentystycznych, cementach ortopedycznych, sztucznych paznokciach (paznokcie żelowe, paznokcie hybrydowe), soczewkach kontaktowych, a także w tuszach światłoutwardzalnych, klejach i lakierach. Hydroksyetylometakrylan jest składnikiem klejów elektrod i czujników medycznych, worków do stomii oraz wyrobów medycznych UniGel Apotex ™ (żel), UniGel Kids™ (żel), UniGel Pierwsza Pomoc™ oraz UniGel Apotex Procto™ (czopki). W przypadku metakrylanów często obserwuje się reakcje krzyżowe i współuczulenia. Ze względu na podobieństwo strukturalne u osób uczulonych na HEMA może współwystępować alergia krzyżowa na inne związki z grupy akrylanów i metakrylanów. W celu wykluczenia alergii na inne związki z tej grupy należy wykonać testy z serią (met)akrylanów. (Uwaga: uzupełniany i aktualizowany opis hydroksyetylometakrylanu można znaleźć na stronie alergolog.eu).
Gentamycyna to antybiotyk o szerokim spektrum działania przeciwbakteryjnego stosowany w leczeniu miejscowym i systemowym. Występuje m.in. w popularnych lekach do stosowania miejscowego i preparatach okulistycznych. Podany w postaci iniekcji może prowokować systemową reaktywację alergicznego wyprysku kontaktowego. Następujące leki dostępne w Polsce zawierają gentamycynę: roztwory Gentamicin ™, krople i maści do oczu Dexamytrex™, maści Bedicort G™, Belogent™, Diprogenta™. Gentamycyna jest dodawana do cementów kostnych i u osób uczulonych może powodować niepowodzenia endoprotezowania sztucznych stawów osadzanych na cemencie. (Uwaga: uzupełniany i aktualizowany opis gentamycyny można znaleźć na stronie alergolog.eu).
Linalol jest nienasyconym alkoholem z grupy terpenów obecnych w roślinach kwiatowych i przyprawowych. Stanowi jedną z najczęściej stosowanych w przemyśle substancji zapachowych, może występować w perfumach, kosmetykach oraz produktach chemii gospodarczej. W warunkach otoczenia linalol ulega samoistnej degradacji, której produktem są wodoronadtlenki linalolu, będące główną przyczyną uczuleń u ludzi. Dlatego testy płatkowe wykonuje się z wodoronadtlenkami linalolu, co znacząco poprawia wykrywalność alergii na linalol. Linalol jest bardzo powszechnie stosowanym składnikiem zapachowym kosmetyków. Zawierają go liczne perfumy, dezodoranty, szampony, żele pod prysznic, płyny do kąpieli, kosmetyki do pielęgnacji ciała, środki czystości, proszki i płyny do prania i płukania tkanin oraz inne produkty. Linalol występuje w popularnych olejkach eterycznych. Olejek lawendowy zawiera 27–42% linalolu, olejek cytrynowy do 18%, olejek bergamotowy do 9%. Linalol mogą także zawierać inne olejki eteryczne, w tym grejpfrutowy, szałwiowy, olejek mandarynkowy, pomarańczowy, drzewa różanego, jaśminu, a także olejek kanangowy (jagodlinowy). (Uwaga: uzupełniany i aktualizowany opis linalolu można znaleźć na stronie alergolog.eu).
Limonen jest organicznym monoterpenem jednopierścieniowym. Cytryny oraz inne owoce cytrusowe zawierają w skórce znaczne ilości D-limonenu, któremu zawdzięczają swój charakterystyczny zapach. Limonen jest bardzo powszechnie stosowanym składnikiem zapachowym, zawierają go liczne perfumy, dezodoranty, szampony, żele pod prysznic, płyny do kąpieli, kosmetyki do pielęgnacji ciała, środki czystości, proszki i płyny do prania i płukania tkanin, odświeżacze powietrza oraz inne produkty. Limonen może występować w produktach spożywczych jako składnik naturalny, zanieczyszczenie lub dodatek smakowy. Jest również stosowany jako środek odtłuszczający i czyszczący w przemyśle metalowym, elektronicznym i drukarskim (stężenie 30–100% limonenu) oraz środek do pielęgnacji drewna i instrumentów muzycznych. W porównaniu do czystej, nieutlenionej postaci limonenu, jego wodoronadtlenki powstające na skutek samoistnej degradacji wykazują znacznie większy potencjał uczulający. Limonen jest podstawowym składnikiem eterycznych olejków cytrusowych. Olejek grejpfrutowy biały [INCI: Citrus grandis (Grapefruit) Peel Oil] w 92–94% składa się z limonenu, olejek mandarynkowy może zawierać do 82% limonenu, olejek cytrynowy do 66%, bergamotowy do 37%. Mniej oczywistymi źródłami limonenu są olejek nasion selera (do 75%), olejek eukaliptusowy, szałwiowy, lawendowy oraz olejek kopru włoskiego (fenkułowy). Olejek miętowy zawiera rzadszy izomer L-limonen, którego zapach opisuje się jako sosnowy lub terpentynowy. (Uwaga: uzupełniany i aktualizowany opis limonenu można znaleźć na stronie alergolog.eu).
cdn...
© Radosław Śpiewak (kontakt).
Ta strona jest częścią serwisu www.RadoslawSpiewak.net.
Document created: 3 October 2019, last updated: 4 October 2019.