Źródło: Czarnobilska E, Gregorius A, Porębski G, Śpiewak R, Sacha M. Korzyści z wykonywania testu aktywacji bazofilów w kwalifikacji do immunoterapii swoistej w alergii wziewnej. Przegl Lek 2012; 69 (12): 1249-1253.
|
Kwalifikacja do swoistej immunoterapii (SIT) opiera się głównie na wywiadzie oraz skórnych testach punktowych (SPT) lub rzadziej na oznaczeniu swoistych IgE (sIgE) dla podejrzanych alergenów. W przypadku rozbieżności między SPT a oznaczeniami sIgE rozstrzygający może być test aktywacji bazofilów (BAT). Celem pracy była ocena czułości i swoistości BAT, sIgE oraz SPT dla badanych alergenów, oraz analiza przypadków klinicznych, w których kwalifikacja do SIT tylko na podstawie danych klinicznych i wynik ów SPT byłaby błędna. Pacjenci i metody: U 52 dzieci z alergią oddechową zakwalifikowanych do SIT na podstawie dodatnich SPT dodatkowo wykonaliśmy BAT i oznaczyliśmy sIgE z alergenami roztoczy kurzu domowego (Dp) i roztoczy mącznych (Df). Grupa obejmowała 21 dzieci zakwalifikowanych do SIT z alergenami pyłku brzozy lub tymotki, których wyniki stanowiły punkt odniesienia w obliczeniach czułości i swoistości BAT, sIgE i SPT z alergenami roztoczy. Wyniki: Czułość i swoistość BAT w odniesieniu do testów prick jako "złotego standardu" wynosiła odpowiednio 96,6% i 88,9% dla Dp, a dla Df 89,3% i 100%. Natomiast czułość i swoistość sIgE w odniesieniu do testów prick wynosiła dla Dp 89,7% i 88,9%, a dla Df 92,9% i 94,4%. Kiedy zastosowaliśmy wynik BAT jako "złoty standard", czułość i swoistość SPT wynosiła dla Dp 90% i 90,5%, a dla Df 92% i 84,6%. Dla sIgE wskaźniki te wynosiły odpowiednio dla Dp 87,1% i 90,5%, dla Df 100% i 87,5%. U dwojga dzieci zakwalifikowanych do SIT na podstawie dodatniego SPT z Dp i Df, test BAT zamiast swoistej odpowiedzi na alergeny wykazał nieswoiste pobudzenie bazofilów. Podjęte w celu rozstrzygnięcia testy prowokacji donosowej Dp i Df były także ujemne, potwierdzając fałszywie dodatni wynik SPT, co tłumaczymy współistnieniem pokrzywki u obu tych dzieci. U dwóch kolejnych pacjentów zakwalifikowanych do SIT na podstawie dodatnich SPT z tymotką i brzozą, BAT wykazał brak degranulacji bazofilów obecności podejrzewanych alergenów. Ostatecznie wynik BAT zdecydował o odstąpieniu od niepotrzebnej SIT u czterech (7,7%) spośród 52 badanych. Wnioski: W większości przypadków test aktywacji bazofilów, testy skórne punktowe i sIgE cechują się zbliżoną wartością w diagnostyce alergii wziewnej, jednak w niektórych przypadkach wyniki SPT mogą być zwodniczym kryterium kwalifikacji do SIT. Szczególna ostrożność jest wskazana u pacjentów ze współistniejącą pokrzywką. BAT jest przydatną metodą weryfikacji obecności swoistej nadwrażliwości na alergeny szczepionki, a w razie ujemnego wyniku pozwala uniknąć długotrwałej, uciążliwej, kosztownej i nieskutecznej immunoterapii w nieprawidłowo zakwalifikowanych przypadkach. Słowa kluczowe: alergia pyłkowa, swoista immunoterapia, test aktywacji bazofilów, CD63, diagnostyka in vitro. |
Linki: |
Fragmenty artykułu:
W ostatnich latach obserwuje się istotny wzrost częstości występowania chorób alergicznych na świecie. Według najnowszych danych ponad 35% populacji krajów europejskich zgłasza objawy chorób alergicznych [31]. Opublikowane w ostatnim dziesięcioleciu XX w. wyniki dwóch badań epidemiologicznych o zasięgu światowym – ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) i ECRHS (European Community Respiratory Health Survey) – wykazały, że częstość występowania alergicznego nieżytu nosa (ANN) wśród dzieci i młodzieży wynosi od 1,4 do 39,7%, zaś astmy (AO) od 2,0 do 8,4% [33, 35]. Wyniki badań epidemiologicznych przeprowadzonych w latach 2006 – 2008 w ramach projektu ECAP (Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce) wykazały, że choroby alergiczne o różnej manifestacji klinicznej występują u 30–40% mieszkańców Polski, w tym choroby alergiczne dróg oddechowych: ANN od 22% do 25%, a AO od 4,2% do 6,5% [30]. W tym samym czasie w ramach Miejskiego Programu profilaktyki astmy i chorób alergicznych przebadano 28 339 uczniów ze wszystkich krakowskich szkół: 11530 osób w wieku 7-8 lat i 16809 osób w wieku 16-17 lat. Choroby alergiczne dróg oddechowych występowały częściej w porównaniu do badania ECAP: ANN od 26% do 30%, a AO od 9% do 12% respondentów [5, 7]. Ten wysoki odsetek alergii dróg oddechowych u uczniów krakowskich szkół może być związany z zanieczyszczeniem środowiska w dużych aglomeracjach miejskich [4]. Powszechne i narastające występowanie chorób alergicznych niesie za sobą konieczność stosowania nowoczesnych i efektywnych metod leczenia, do których zaliczamy między innymi immunoterapię swoistą (SIT). Jej wartość potwierdzono w licznych pracach spełniających kryteria medycyny opartej na faktach [23, 29, 1]. Efektem tego stało się umieszczenie SIT w międzynarodowych konsensusach leczenia wybranych chorób atopowych, takich jak: alergiczny nieżyt nosa i spojówek, w wybranych postaciach astmy oskrzelowej, a także w alergii na jady owadów błonkoskrzydłych. SIT polega na systematycznym podawaniu uczulonym chorym stopniowo zwiększanych dawek wyciągu alergenowego, a następnie dawki podtrzymującej przez okres 3-5 lat w celu złagodzenia objawów powodowanych ponownym kontaktem z alergenem. SIT pozwala na znaczne ograniczenie konieczności stosowania leków, ponadto jest jedyną formą terapii, która może doprowadzić do zmiany naturalnego przebiegu choroby [23, 1, 24, 25]. Do SIT kwalifikowani są pacjenci tylko z alergią IgE-zależną. Głównymi komórkami efektorowymi odpowiedzialnymi za rozwój reakcji IgE-zależnej są bazofile i komórki tuczne. Na ich powierzchni znajdują się receptory o wysokim powinowactwie dla immunoglobuliny E (FcRI). Po związaniu receptora z IgE u osób uczulonych dochodzi do „mostkowania” receptorów za pomocą cząsteczki alergenu, co prowadzi do degranulacji komórek. Skutkiem tej reakcji jest uwolnienie do przestrzeni pozakomórkowej mediatorów reakcji alergicznej, takich jak histamina i liczne cytokiny. Zjawisku temu towarzyszą zmiany na powierzchni błony komórkowej, polegające między innymi na zwiększeniu ekspresji antygenów charakterystycznych dla stanu aktywacji (CD13, CD63, CD107a, CD164, CD203c) [3]. Metodami in vitro można oceniać między innymi stężenie mediatorów reakcji alergicznych, takich jak histamina i liczne cytokiny, uwalnianych z ziarnistości bazofilów podczas degranulacji. Badania te są jednak bardzo czaso-i pracochłonne, a ich wyniki nie zawsze korelują ze stanem klinicznym. Do niedawna bazofile były uważane za krążące formy komórek tucznych o małym znaczeniu. Ostatnio jest jednak coraz więcej dowodów, że komórki te mają znaczenie kliniczne porównywalne do mastocytów [3, 14, 2]. Ponieważ stanowią mniej niż 0,5% wszystkich leukocytów krwi obwodowej i ich oczyszczenie z pełnej krwi jest trudne, opracowano szereg testów czynnościowych oceniających in vitro ich aktywację. Pierwszą metodą była mikroskopowa ocena degranulacji bazofilów [16]. Następnie wprowadzono test uwalniania histaminy (basophil histamine-release test, BHR), ale nie znalazł on szerszego zastosowania w warunkach klinicznych z powodu niedostatecznej czułości i specyficzności [19]. Alternatywę stanowi test aktywacji bazofilów (basophil activation test, BAT). Jest to badanie metodą cytometrii przepływowej, dzięki której wykrywa się charakterystyczne antygeny na powierzchni komórek, stosując do tego przeciwciała monoklonalne wyznakowane fluorochromem [3, 14]. Identyfikacja bazofilów w cytometrii przepływowej opierała się początkowo o ekspresję CD45, wspólnego antygenu leukocytów i obecności IgE na powierzchni komórki, gdyż bazofile mają receptory o wysokim powinowactwie do IgE (FcεRI) [15,16]. W zidentyfikowanej w ten sposób populacji bazofilów oceniano ich aktywację w odpowiedzi na antygen poprzez ekspresję antygenu CD63 na powierzchni komórek [26, 13]. Antygen ten jest zakotwiczony w błonie ziarnistości bazofila, które zawierają histaminę i jego ekspozycja na zewnątrz komórki odzwierciedla degranulację komórki wynikającą z fuzji błon ziarnistości i komórki. Mostkowanie receptorów IgE przez alergeny wywołuje wewnątrzkomórkową fuzję ich błon z błoną plazmatyczną komórki, po której następuje egzocytoza (degranulacja). CD63 jest białkiem ziarnistości o masie 53 kDa, które podlega ekspresji również na monocytach, makrofagach i płytkach. Jego ekspresja wzrasta natychmiast po stymulacji alergenem powodującym degranulację lub po aktywacji przeciwciałami anty-IgE. W związku z tym ekspresja CD63 jest uważana za miarodajny sposób oceny aktywacji bazofilów (tab.1) [27, 21].
Kwalifikacja do swoistej immunoterapii (SIT) wg wytycznych EAACI opiera się głównie na objawach klinicznych oraz skórnych testach punktowych (SPT). Badaniem uzupełniającym, jednak nieobowiązkowym, jest oznaczanie sIgE dla podejrzanych alergenów, co stanowi istotny problem decyzyjny w procesie kwalifikacji [1]. Lekarze oznaczający sIgE niekiedy obserwują rozbieżność między wynikami sIgE a SPT. W takich przypadkach rozstrzygający może być test aktywacji bazofilów (BAT).
Celem pracy było przedstawienie przypadków klinicznych, w których kwalifikacja do SIT tylko na podstawie objawów klinicznych i wyników SPT byłaby błędna oraz ocena czułości i swoistości BAT i sIgE w odniesieniu do punktowych testów skórnych dla badanych alergenów.
(...)
Wnioski
• BAT, testy skórne punktowe i sIgE wnoszą porównywalne informacje do diagnostyki alergii wziewnej, jednak w niektórych przypadkach skórne testy punktowe są zawodnym kryterium kwalifikacji do immunoterapii swoistej. Szczególna ostrożność jest wskazana u pacjentów ze współistniejącą pokrzywką.
• Test aktywacji bazofilów weryfikuje obecność swoistej nadwrażliwości na alergeny szczepionki, a w przypadku jej braku pozwala uniknąć długotrwałej, uciążliwej, kosztownej i nieskutecznej immunoterapii.
Ta strona jest częścią serwisu www.RadoslawSpiewak.net.
© Radoslaw Spiewak (kontakt).
Document created: 1 February 2014, last updated: 2 February 2014.